四種陰道前后壁修補術在盆底障礙性疾病中的探討

彭信刊，劉 玲，黃蓉霞，安紅梅，鄧繼紅，舒 帆

（昆明市婦幼保健院 婦科，云南 昆明 650031）

女性盆底障礙性疾病包括：女性盆底器官脫垂，尿失禁、大便異常及女性性功能障礙等，嚴重影響女性的生活質量。據統計，約有11.1%的婦女可能因脫垂或尿失禁接受手術治療。目前用于糾正盆底器官脫垂的手術方式大多存在治愈率低、陰道穹窿復發率高等問題，約29%接受此類手術的患者需再次手術治療[1]。目前女性盆底障礙性疾病的三大理論分別為：三腔隙理論、三水平理論及整體理論。目前我院開展的手術方案包括:傳統的陰道前后壁修補術[2]，基于網片修補的全盆底重建術[3]，基于三水平理論的腹腔鏡下骶前固定術[4]等等，手術種類繁多，各具優缺點。2017年我們在復習了既往病例及整體理論的支持下，更加注重行盆底修復手術過程中整體修復的概念，尤其是會陰體在整個盆底支撐中的作用。改良陰道前后壁修補術較傳統修補術的特點如下：1．在修補陰道前、后壁時，加強陰道旁組織的修補；2．所有患者均行陰道后壁修補術，并加固陰道旁組織；3．修補后壁過程中對會陰淺橫肌及肛提肌進行修補，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2016年3月-2019年3月因手術需要而住院的女性盆底不同程度器官脫垂患者133例，其中術前因其他疾病已切除子宮者9 例，子宮次全切術者4 例，根據病情需要隨機分為觀察組：改良陰道前后壁修補術組（56 例），及3 組對照組：⑴傳統陰道前后壁修補術組（35 例）；⑵網片盆底重建組（18 例）；⑶經腹腔鏡骶前固定術組（24 例）。4 組患者均按相應的診療常規及手術步驟完成手術。

一般情況：年齡45～73 歲，平均（63.7±12.4） 歲；產次1～6 次，平均（2.1±1.5） 次；其中絕經后患者67%（89/133），絕經年限1～28年，平均（17.8±6.9）年。所有患者均未接受激素替代治療。病程0.3～28年，中位時間3年。脫垂及膨出程度：所有患者術前及術后均行盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapse quantitive examination，POP-Q） 評分以評價其脫垂及膨出的嚴重程度并作為療效的客觀評價指標。

1.2 手術方式

入組患者均進行了術前手術指征的再次評估及手術禁忌癥的評估，術前均進行了腸道準備及陰道清潔準備，麻醉方式均為靜脈插管全麻。改良陰道前壁修補術手術步驟改良如下：在行陰道前壁修補術時：擴大陰道游離部的剝離范圍，根據膀胱膨出程度上推膀胱，先行2～4 個荷包縫合，再間斷U 字縫合陰道旁組織，包括陰道肌肉、陰道膀胱筋膜、外膜；修補陰道后壁時：在行修補時，應先評估修補后陰道的寬度，以容兩指松為佳，分離陰道直腸間隙，擴大游離面，顯露肛提肌、游離陰道后壁粘膜達穹隆部后，在陰道后壁上段縫合陰道旁組織，加固陰道直腸筋膜，在陰道后壁下段對縫兩側會陰淺橫肌，加固肛提肌，修復會陰復合體，觀察組手術方法均嚴格按照婦科手術學規范實施。

1.3 觀察指標

以POP—Q 評分為療效的客觀評價指標無脫垂為治愈，術前及術后1月分別進行評定。所有患者于術前及術后（通過電話） 隨診調查脫垂生活質量量表（prolapse quality of life，P-QOL） 及盆底臟器脫垂/ 尿失禁性生活簡表-12（pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire-12，PISQ-12） 評分作為療效的主觀評價指標。術后1月門診復查，其后術后6月及12月電話隨訪，隨診率91.7%。

1.4 統計學方法

統計學處理統計采用SPSS 17.0 軟件包，行t檢驗，P＜0.05 表示差異具有顯著性。

2 結果

2.1 將觀察組分別與3 個對照組比較

133 例手術均順利完成，其中傳統陰道前后壁修補術組，在術后隨訪中，有1 例于術后半年復發，1 例于術后1年復發；在網片盆底重建組中，術后分別在3月、5月發生2 例網片侵蝕陰道前壁，經手術剪除后并再次縫合陰道前壁后好轉，行腹腔鏡骶前固定術組術后分別在術后4月，5月發生2 例盆腔疼痛，經多方治療無明顯改善。觀察組56 例患者術后隨訪12月，無1 例復發及上述并發癥發生，生活質量較術前得到明顯改善。133 例患者中有68 例切除子宮，術后無C 點測量值，見表1。

表1 客觀指標（術后12月）：POP-Q 評分

經統計學分析后，其中Ap 及Bp 點觀察組優于傳統修補術，Aa 及Ap 點觀察組優于腹腔鏡下骶前固定組，均具有統計學差異（P＜0.05）。

2.2 主觀指標

于術后半年內恢復性生活者在觀察組中有25例、傳統修補組有11 例、網片修補組7 例及腹腔鏡骶前固定組12 例。在脫垂生活質量量表（P-QOL） 的9 個項目中，4 組均無統計學差異；盆底臟器脫垂/尿失禁性生活簡表-12（PISQ-12）評分中4 組無統計學差異。

3 討論

改良陰道前后壁修補術是基于盆底整體理論基礎上的對女性盆底缺陷修復的手術方式，在行傳統陰道前后壁修補的基礎上，更加強調陰道旁、后壁及會陰體的修補，以期最大限度的恢復盆底正常的支撐結構。雖然已有百余種針對盆腔臟器脫垂的手術方式，但諸多手術方式因為改變盆底的正常解剖結構而存在治愈率低、復發率高的問題[5]。在本研究中，傳統陰道修補能較好的對女性盆底組織進行了解剖及功能的復位，POP-Q 及各組量化表的評估證實手術是有效的，且無一例出現并發癥及復發。本研究還應用了兩個主觀指標：P-QOL 量表[6]和PISQ-12 量表[7]用于評價其療效。P-QOL 是Digesu 等設計的從9 個方面（器官脫垂的影響、對其角色的影響、體力情況、社交情況、脫垂嚴重程度、健康狀況、情緒影響、睡眠情況及個人關系方面） 綜合評價脫垂患者生活質量的一個量表，可用于術前評估及術后生活質量改善的評價。PISQ-12 是Rogers 等將其2001年設計的專門用于評價盆腔器官脫垂及尿失禁患者性生活質量的PISQ 量表的31 個問題縮減為12 個問題所得的量表，并已證實其可靠有效。

與各對照組的比較中，其中Ap 及Bp 點優于傳統陰道前后壁修補術，從實踐中證實了改良陰道前后壁修補術對于強調后壁修補的重要性及可行性；而Aa 及Ap 點優于腹腔鏡下骶前固定術，骶前固定術一度被認為是中盆腔缺陷標準的手術方式，但與改良陰道前后壁修補術比較，其對盆底支撐結構的第三水平的修補作用不大，建議在行該手術時應同時加強第三水平的修補。基于網片的盆底重建術及腹腔鏡下骶前固定術，雖然在解剖上對盆底的修補作用比較突顯，但其并發癥較多[8]，且一些并發癥會導致患者嚴重的生活質量下降，網片費用約1～3 萬左右，醫保未完全承擔，對于患者及其家庭來說，增加了經濟負擔，云南屬于西部欠發達地區，貧困人口占比相對較大，在予患者治療疾病的同時，應適當考慮患者的經濟能力。

在主觀評價指標上，觀察組及對照組比較，均無統計學差異，分析原因可能與患者整體常識水平低下及生活質量要求不高相關，本次研究中并未對患者的文化水平進行詳細分析，是設計的缺陷之一。

改良陰道前后壁修補術可作為女性盆底器官脫垂的標準手術治療之一，其安全有效，且經濟，適合在各級醫院特別是基層醫院推廣。