“S”型和“J”型氣管導(dǎo)管對(duì)可視喉鏡引導(dǎo)下非困難氣道患者行氣管插管的影響

潘 竹，馬文會(huì)，浦麗波，施遠(yuǎn)國，李雙雙，羅成文

（1．臨滄市第二人民醫(yī)院 麻醉科，云南 臨滄 677000；2．復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院 麻醉科，上海 200031）

快速有效的完成氣管插管進(jìn)而建立氣道是臨床麻醉工作中的重要一環(huán)。隨著可視化技術(shù)的發(fā)展，視頻喉鏡相較于普通喉鏡在臨床麻醉的氣管插管過程中凸顯諸多優(yōu)勢(shì)，如聲門暴露更佳、對(duì)患者損傷更小、學(xué)習(xí)曲線更短等[1]。但由于使用可視喉鏡不要求口、咽、喉三軸線的重合，喉鏡片角度較大，在視頻喉鏡引導(dǎo)非困難氣道患者行氣管插管時(shí)也會(huì)面臨“看得見，插不進(jìn)”的尷尬處境，即聲門暴露滿意但氣管導(dǎo)管置入困難[2]。因此，借助管芯將氣管導(dǎo)管塑形成與喉鏡片匹配的合適角度是成功置入氣管導(dǎo)管的關(guān)鍵性因素之一[3]。可視喉鏡下行氣管插管經(jīng)導(dǎo)管塑形改良后可提高插管成功率，縮短插管時(shí)間[4]。有研究表明氣管導(dǎo)管套囊上方2cm 處向上彎折80°成“J”型塑形配合可視喉鏡氣管插管的成功率高[5]。也有研究發(fā)現(xiàn)氣管導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)芯塑形成“S”型后行氣管插管的成功率高[6]。目前，關(guān)于將氣管導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)芯塑形成何種角度更利于可視喉鏡氣管插管并沒有形成統(tǒng)一的結(jié)論。因此，本研究擬對(duì)比將氣管導(dǎo)管塑形成“S”型和“J”型后在可視喉鏡引導(dǎo)下對(duì)非困難氣道患者行氣管插管的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2019年12月-2020年5月擬在我院擇期行氣管插管全身麻醉的患者40 例。年齡18～70 歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（american society of anesthesiologists，ASA） 分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，無過度肥胖，體重指數(shù)（body mass index，BMI） ＞26kg/m2、張口受限（＜3cm）、甲頦間距短（＜6cm）、頸部活動(dòng)受限等術(shù)前可疑困難氣道患者。所有患者既往無嚴(yán)重的心、肝、肺、腦、腎等系統(tǒng)性疾病。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為2 組：氣管導(dǎo)管塑形為“S”型（S 組，n＝20） 和氣管導(dǎo)管塑形為“J”型（J 組，n＝20）。

1.2 麻醉方法

患者入室后吸氧，開通靜脈通道，連接多功能監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測心電圖，無創(chuàng)血壓，指脈氧飽和度。面罩吸入純氧5-6L/min 至少5min 后行麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定（0.03～0.04）mg/kg、異丙酚（2mg/kg）、芬太尼（2～3） μg/kg、司可林（2mg/kg） 緩慢靜注，待意識(shí)消失，肌顫結(jié)束，肌肉完全松弛后使用UE 可視喉鏡顯露聲門后行氣管插管。男患者均使用ID 7.5mm 的鋼絲加強(qiáng)氣管導(dǎo)管，女患者均使用ID 7.0mm 的鋼絲加強(qiáng)氣管導(dǎo)管。插管完畢后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣（潮氣量8 ～10mL/kg，通氣頻率12 次/min，吸呼比1∶2），聽診雙肺呼吸音對(duì)稱，將氧流量調(diào)整為2L/min。給予丙泊酚（8-10）mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼（0.15-0.3） μg·kg-1·min-1、維庫溴銨（0.05-0.1） mg/kg 維持麻醉。氣管插管操作均由同一位高年資麻醉醫(yī)生完成。

1.3 觀察指標(biāo)

入室后即測量2 組患者術(shù)前的張口度、氣道情況分級(jí)（Mallampti 分級(jí)）；記錄插管過程中聲門暴露時(shí)間（可視喉鏡進(jìn)入口腔至聲門完全暴露的時(shí)間）、插管時(shí)間（氣管導(dǎo)管進(jìn)入口腔至導(dǎo)芯拔除的時(shí)間）、插管次數(shù)；記錄誘導(dǎo)前（T0），插管前（T1），插管后即刻（T2） 以及插管后3min（T3） 2組患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MBP）及心率（HR）。評(píng)估患者拔管后咽喉疼痛、聲音嘶啞、出血等插管并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)采用方差分析，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

2 組患者的性別、年齡、ASA 分級(jí)、BMI 指數(shù)、張口度、Mallampti 分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 氣管插管情況及插管后并發(fā)癥比較

氣管插管過程中，2 組患者均未出現(xiàn)牙齒松動(dòng)的情況，S 組出現(xiàn)1 例氣管導(dǎo)管套囊破裂。S 組和J 組均出現(xiàn)2 例咽喉部出血，發(fā)生率為10%；J 組發(fā)生1 例術(shù)后聲音嘶啞和2 例咽部疼痛，發(fā)生率分別為5%和10%。在插管后2 組患者的聲門暴露時(shí)間、氣管插管時(shí)間、插管次數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，見表2）。

表2 2 種氣管導(dǎo)管塑形方法插管情況比較

2.3 血流動(dòng)力學(xué)比較

S 組及J 組2 組患者的收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓及心率在誘導(dǎo)前（T0），插管前（T1），插管后即刻（T2） 以及插管后3min（T3） 四個(gè)時(shí)間點(diǎn)的組內(nèi)變化均存在明顯差異（P＜0.05，見表3）。在插管后即刻（T2） 與插管前（T1） 兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)差值的比較上，S 組與J 組患者的收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓及心率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。

表3 3 組患者各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較

表4 2 種患者T2 與T1 時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)差值情況比較

3 討論

與傳統(tǒng)的普通喉鏡相比，可視喉鏡具有聲門暴露用力小，無需對(duì)齊口、咽、喉三條氣道軸線即可獲得滿意的聲門顯露，視野開闊，圖像清晰，容易識(shí)別氣道結(jié)構(gòu)和異常，利于氣道工具操作，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響小等諸多優(yōu)點(diǎn)[7]。然而由于可視喉鏡的喉鏡片角度較大，喉鏡片角度與氣管導(dǎo)管自身角度不能完全匹配，即使在視頻喉鏡引導(dǎo)非困難氣道患者氣管插管時(shí)也經(jīng)常面臨“看得見，插不進(jìn)”的尷尬處境，即聲門暴露滿意但氣管導(dǎo)管置入困難[8]。臨床工作中，麻醉醫(yī)師經(jīng)常加用一定硬度的導(dǎo)管芯將其彎曲成合適角度從而輔助柔軟的氣管導(dǎo)管塑形以提高氣管插管的成功率。但究竟將氣管導(dǎo)管塑形成什么形狀目前并沒有形成統(tǒng)一的結(jié)論。

本研究結(jié)果表明，S 組和J 組患者的聲門暴露時(shí)間、氣管插管時(shí)間、插管次數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在插管并發(fā)癥的發(fā)生率上，2 組患者拔管后咽喉疼痛、聲音嘶啞、出血發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。有研究發(fā)現(xiàn)將氣管導(dǎo)管塑形成“J”型后在可視喉鏡引導(dǎo)下插管可獲得更高的首次插管成功率，并縮短了插管時(shí)間[5]。而在使用普通喉鏡對(duì)困難氣道患者行氣管插管的研究中發(fā)現(xiàn)，將氣管導(dǎo)管塑形成“S”型后一次插管成功率及總插管時(shí)間均優(yōu)于“J”型塑形氣管導(dǎo)管[6]。我們的研究結(jié)果中S 組和J 組患者的聲門暴露時(shí)間、氣管插管時(shí)間、插管次數(shù)均無差異，與以上結(jié)果不同，可能是由于我們的研究對(duì)象為臨床工作中最普遍的需全麻氣管插管的非困難氣道患者，與上述研究的研究對(duì)象不同。另外，上述研究采用普通喉鏡行氣管插管，而本研究采用的視頻喉鏡相對(duì)聲門暴露視野更好，因而，2 組患者在可視喉鏡引導(dǎo)插管的優(yōu)劣性上并無明顯差異。

可視喉鏡引導(dǎo)氣管插管具有對(duì)患者損傷小，血流動(dòng)力學(xué)影響輕微的優(yōu)點(diǎn)[9]。本研究結(jié)果中，S組和J 組患者插管并發(fā)癥發(fā)生率均較低，且2 組間無明顯差異。在血流動(dòng)力學(xué)變化的比較上，在插管后即刻（T2） 與插管前（T1） 兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)差值的比較上，S 組與J 組患者收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓及心率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明2 組患者在可視喉鏡引導(dǎo)下行氣管插管引起血流動(dòng)力學(xué)的變化上沒有明顯差異。我們知道“S”型塑形導(dǎo)芯保留了“J”型塑形導(dǎo)芯前端上翹的插管優(yōu)勢(shì)[10]，因而在導(dǎo)芯退出、導(dǎo)管置入過程對(duì)聲門不會(huì)產(chǎn)生額外的創(chuàng)傷，因而2 組患者插管并發(fā)癥發(fā)生率及血流動(dòng)力學(xué)的變化上沒有明顯差異。

綜上所述，對(duì)于非困難氣道患者，將氣管導(dǎo)管塑形成“S”型和“J”型在可視喉鏡引導(dǎo)下行氣管插管，在插管時(shí)間、插管成功率、并發(fā)癥發(fā)生率及血流動(dòng)力學(xué)變化上均無明顯差異。因此，非困難氣道患者行可視喉鏡引導(dǎo)下行氣管插管時(shí)，將氣管導(dǎo)管塑成“S”型和“J”型均有利于氣管導(dǎo)管的置入。然而，對(duì)于困難氣道患者，“S”型和“J”型塑形的氣管導(dǎo)管在可視喉鏡引導(dǎo)下氣管插管的優(yōu)劣情況目前仍不清楚，我們將在以后的研究中進(jìn)行進(jìn)一步的探討。