結構化信息系統在風險評估教學中的應用

歐夢嬋 郝學超 朱濤

[摘 要] 麻醉學住院醫師規范化培訓具有獨特的學科特點，開展麻醉前問診及圍術期風險評估是培訓的重要內容之一。圍術期風險評估具有患者個體間異質性大、涵蓋信息維度和結構多樣、分析復雜、知識儲備要求高等特點，教學難度較大。四川大學華西醫院麻醉手術中心自主研發結構化麻醉前風險評估信息系統，將圍術期風險評估臨床實踐和住院醫師培訓緊密結合，明顯改善了教學效果，提升了評估的準確性和同質性，為臨床技能教學提供了一種可行的新模式。

[關鍵詞] 信息系統;風險評估;教學

[基金項目] 2018年度“十三五”國家重點研發計劃項目“老年圍手術期風險分級與差異化管理技術方案研究”（2018YFC2001800）

[作者簡介] 歐夢嬋（1989—），女，四川成都人，醫學博士，四川大學華西醫院麻醉手術中心講師，主要從事全身麻醉藥作用機制和模擬研究;郝學超（1989—），男，山東臨沂人，博士，四川大學華西醫院麻醉手術中心副教授（通信作者），主要從事圍術期醫療信息化建設與數據應用研究。

[中圖分類號] G642.0? ? [文獻標識碼] A? ? [文章編號] 1674-9324（2021）27-0045-04? ?[收稿日期] 2021-04-23

住院醫師規范化培訓是當前我國醫學生畢業后教育的核心制度之一。以執業能力提升為目標，貼近實踐，開展高效、同質化臨床技能的訓練是保障培訓質量的重點環節[1]。麻醉手術前風險評估、預測預警、生命狀態與臟器功能監測、生理穩態維持與調控是麻醉醫學的核心診療活動。其中，評估患者一般健康狀況及圍術期不良事件發生風險，以決策手術麻醉可行性、制訂前瞻性管理預案、降低不良事件發生率，是圍術期安全診療的前置性條件[2]。開展麻醉手術前評估與風險預測預警是麻醉學住院醫師培訓的重點內容之一。

一、圍術期風險評估教學的特點與難點

圍術期風險評估需采集分析并評估患者的一般健康狀態（如美國醫師協會生理健康狀態分級“American Society of Anesthesiologists Physical Status”， ASA-PS分級）及臟器功能狀態[3]，并且需綜合患者擬行手術及麻醉方式對生理的潛在影響，預測患者圍術期急性應激響應模式及主要不良事件的發生風險。

（一）個體特征差異大，風險形成機制多樣

圍術期風險評估的患者對象來源包括擇期手術、急診手術、日間手術、無痛診療等，涉及從新生兒至高齡老人的各類人群。患者生理特點各異，并存疾病多樣，加之不同麻醉及手術的交互作用，其圍術期反應模式及不良事件風險各異。例如，通常認為，急診手術、新生兒、老年人、全身麻醉、器官手術等圍術期不良事件風險較高[2]，然而，不同情形存在顯著差異，如吸煙史是術后肺部并發癥的危險因素，但卻是術后惡心嘔吐時的保護性因素[4]。

（二）信息維度大，結構多樣，分析復雜

開展風險評估需納入多維信息，現有評估方法主要涉及患者人口學特征，如年齡、性別等;病史信息，如高血壓、糖尿病等;檢查、檢驗信息，如超聲心動圖、血清肌酐、腦鈉肽等;功能狀態，如衰弱評分[5]。前期調查顯示，住院醫師開展除了ASA分級完成率可達100%外，其他針對不良事件評估完成率僅為5%～20%（見表1）。其中，風險評估涉及的信息維度大、結構多樣、分析方法復雜是主要限制性因素。

在醫院信息化建設背景下，首先，患者信息分散于不同系統，包括HIS、LIS、PACS，以及其他特殊檢查報告系統等，集成度低。其次，數據結構和表述方式各有不同，常常需要人為再處理加工。住院醫師需要花費較多的時間進行數據采集、集成和分析，存在耗時長、信息遺漏等問題，限制了有效完成率。

（三）知識儲備要求高，同質化水平低

圍術期風險評估具有數據驅動和知識驅動的雙重特征。一方面，風險評估和預測可利用既往研究報道的風險評估方法或預測模型，然而，由于研究納入人群、手術類型、信息維度等存在差別，其模型的準確性、特異性、泛化性存在差異。同時，風險評估方法和模型研究的報道逐年更新，選擇適宜、有效的方法，對住院醫師是一個挑戰。另一方面，由于風險預測模型建模研究方法固有的局限性，單純依賴模型和數據的分析無法滿足風險預測的需求，知識或經驗的利用對風險評估的準確性同樣具有重要意義，尤其是在少見病、特殊病例管理方面更是如此。但基于知識或經驗的風險評估定性分析，其客觀化、同質性水平不足。

（四）臨床與教學工具支撐不足

圍術期風險評估采用患者多維信息進行標準化測算，其過程具有透明性，結果具有可復現性。然而，目前國內針對圍術期風險評估的相關信息采集、記錄主要依賴紙質版的自然語言描述，其關鍵要素獲取和分析依賴于醫師的判斷和推理，決策過程不透明，風險評估結果穩定性較差，造成學生掌握困難，學習曲線較長。盡管已有電子化麻醉前訪視記錄單應用于臨床，但其僅僅是實現紙質文件的電子化呈現，其信息采集、描述結構和分析功能并無實質性提升。

二、結構化信息系統的圍術期應用現狀

近20年來，我國電子病歷系統經歷了紙質病歷電子化、表格化電子病歷的發展，目前正在探索結構化電子病歷。結構化電子病歷是指從醫學信息學角度，將以自然語言方式錄入的醫療文書按照醫學術語要求進行結構化分析，并將這些語義結構最終以關系型（面向對象）結構的方式保存到數據庫中[6]。臨床實踐及研究表明，結構化電子病歷系統在數據輸入和存儲便捷性、信息可讀性和可利用性、提升病歷完整性和規范性方面具有明顯優勢[7]。劉永輝等人的研究報告應用結構化問診技巧教學，可顯著提高實習生的問診技能，縮短問診的完成時間，提升病歷的完整性及正確性[8]。胡赟等人也指出，結構化的電子病歷系統能有效記錄患者治療的規范化流程并進行完整留存，有助于口腔臨床醫學住院醫師規范化培訓的臨床和帶教工作[9]。