超聲彈性成像在手法推拿治療小兒先天性肌性斜頸的效果評價中的價值分析

鄭利會，李學廣，楊淑利，魏少丹

河南省濮陽市婦幼保健院 河南濮陽 457000

先天性肌性斜頸（Congenital muscular torticollis，CMT）俗稱為“歪脖”，是常見的新生兒、嬰幼兒肌肉骨絡系統先天性疾病[1]，發病率約在 0.3%～1.9%間[2]。“歪脖”是小兒出生后一側胸鎖乳突肌出現先天性攣縮、纖維變性、間質增生，造成一側頭部傾斜，臉面旋轉向另外一側，臉面出現不對稱畸形，其發生與異常分娩、產傷、胎位異常、血供障礙、遺傳因素等相關，進而造成胸鎖乳突肌損傷、血腫機化和攣縮[3]。如早期不及時治療，2歲后會出現面部畸形，嚴重影響患兒身心健康[4]。推拿是當前治療該病的主要方式之一，但是推拿的手法非常多，缺乏規范化的治療效果評價方法。隨著這幾年超聲儀器的性能不斷提高，超聲彈性成像也廣泛應用于超聲診斷之中，超聲彈性成像不僅能早期正確診斷小兒先天性肌性斜頸，還能夠指導治療和評價療效。本研究超聲彈性成像在手法推拿治療小兒先天性肌性斜頸的效果評價中的價值，現將結果報告如下。

資料與方法

1 一般資料

選擇我院2018年12月-2020年6月收治的110例小兒肌性斜頸患者作為觀察對象，其中有男患兒 68 例、女患兒 42例，年齡在 60-196d 之間，平均年齡為（93.12±40.84）d，患者的平均腫塊厚度為（11.42±2.56）mm；右側病變48例，左側病變62例。

2 診斷標準

參考《實用小兒外科學》診斷標準，多數有臀位產史；一般出生后后生后2周可觸及胸鎖乳突肌中有腫塊隆起，質硬，無壓痛，可活動，邊界清楚；患兒頭斜向下腫塊側；晚期有頭面部不對稱； X線及B超進一步確診。[5]

3 臨床分型

參照Macdonald分為4型，腫塊型Ⅰ型、腫塊型Ⅱ型、條索型、骨化型。[5]

4 入選標準

①通過臨床檢查確診為 CMT；②具有典型癥狀：患兒頭部往患側傾斜、前傾，顏面旋向健側；③體格檢查顯示頸部一側存在梭形增厚，或者捫及一鵪鶉蛋大小或者棗大小的腫塊，患兒局部無紅腫和發熱，患側胸鎖乳突肌逐漸出現攣縮緊張，突出猶如條索狀；④治療依從性較高，家長愿意輔助配合相關治療；⑤經醫院倫理委員會批準，且家長知情并簽署同意書。

5 排除標準

①通過眼科檢查、頸椎 X 線片排除眼性斜頸、骨性斜頸；②正在其他臨床研究者；③存在其他重大軀體疾病者；④肝腎等重要臟器功能異常者；⑤中途因故退出者；⑥臨床資料不完整者。

6 方法

110 患兒均采用推拿手法治療，步驟主要為：①患兒取仰臥位，醫師協助患者頭部偏向健側，使患側胸鎖乳突肌充分暴露，用中指指腹點患側扶突、翳風、缺盆穴，然后并攏食、中、無名指指腹，順時針摩動患側頸部及顏面，時間持續5-8min，重點操作腫塊處。②用拇指指腹捏揉頸后肌群、患側胸鎖乳突肌，同時按揉大椎、風府、肩井、耳后高骨及風池穴，時間為5～8min，食指或拇指直向推胸鎖乳突肌1min ，雙手拇指分別直推胸鎖乳突肌5～8次。③用食、中、拇指捏拿腫塊，提拿肩頸和腋下3～5次。④一只手扶住患兒后枕部，另一只手扶住下頜部，讓患兒頭最大范圍轉向患側，一只手扶住患兒后枕部，另一只手按住患側肩膀，雙手反向用力，使健側牽拉到最大范圍，反復操作6～8次。⑤最后用拇指按揉發使患側頸肩部肌群和胸鎖乳突肌放松，結束治療，每天推拿一次，每次時間為20～30min，10次1療程。

7 診斷方法

所有患兒均取仰臥位，充分地暴露其頸部待檢查區域。儀器采用邁瑞女媧 Resona 8T 彩色多普勒超聲系統，以常規超聲進行檢查，順著患側胸鎖乳突肌部位實施橫切與縱切掃查，以充分了解肌肉病變的大小、形狀、血流與內部回聲情況；之后再用超聲彈性成像技術（UE）對其硬度進行具體觀察，在 UE 檢查時頸動脈搏動會產生應力，所以將探頭平穩地置于體表即可生成病灶壓縮進而實施 UE 檢查，檢查完成后再對健側胸鎖乳突肌實施掃查。在 UE 檢查時，可以按照區域所顯示出的顏色劃分成像等級（1～5分），其中病灶區與周圍組織呈現均勻綠色為1分，病灶區域藍色、綠色相間分布，且綠色居多為2分，病灶區域藍色、綠色相間分布，且藍色居多為3分，病灶區域均呈現藍色為 4 分，病灶區域為藍色，同時病變組織周圍小部分也呈現藍色為 5 分。

8 觀察指標

觀察記錄患兒患側健側鎖乳突肌厚度比率，健側與患側肌肉長度差值情況。

9 統計分析

所有數據都用SPSS21.0統計軟件處理，計數資料比較采用卡方檢驗。以P<0.05代表組間的差異結果具有統計學意義。

結 果

110 例患兒推拿治療后腫塊型患兒超聲顯示腫塊縮小或腫塊消失時間為3～24周，彌漫增厚型患兒患側胸鎖乳突肌明顯變薄，肌紋理回聲較治療前均質，增厚不明顯型治療后肌肉厚度無明顯變化，患側肌肉輕度增長，肌紋理回聲較治療前均質；變薄型患兒治療后肌肉回聲及厚度無明顯變化，患側肌肉稍增長，治療無效。見表1。典型病例超聲成像見圖1、圖2。

圖1 患側胸鎖乳突肌常規超聲及UE圖像，該區域顯示為硬度較大的藍色

圖2 健側胸鎖乳突肌常規超聲及UE圖像，該區域顯示為藍綠相間綠色為主

表1 110例患兒推拿治療前后超聲R、D情況比較

討 論

小兒肌性斜頸發生的具體病因尚未明確，直接原因是由于胸鎖乳突肌發生纖維化，隨之發生攣縮。小兒肌性斜頸在中醫中屬筋縮范疇，是由于頸部靜脈被損傷，氣滯血瘀，從而導致靜脈缺氧所致[5]。小兒肌性斜頸早期如未進行有效治療，會出現顏面部畸形，主要表現為患側距離縮短、健側變長、雙側眼外角到口角的距離不對稱、面部不對稱，給患兒及家庭帶來沉重負擔[6]。對肌性斜頸患兒采取推拿手法可以有效的促進患兒肌肉組織的修復以及生物力學功能的恢復，對于由于肌肉緊張導致的軟組織粘連還能夠起到松解作用[7]。對小兒肌性斜頸采取固定推拿治療方式的效果非常明顯，可以促進局部血液循環、幫助患兒松解粘連、緩解緊張的胸鎖乳突肌，患兒的臨床癥狀得到顯著的改善，腫塊的厚度明顯減小，具有很好的臨床推廣和應用價值[8，9]。臨床雖掌握了 CMT 是因胸鎖乳突肌的纖維化造成攣縮與變短所致，但對于引發胸鎖乳突肌纖維化的具體原因還未完全明確，大多認為其與產傷、遺傳、血供障礙以及肌纖維炎等因素有關[10-12]。據病理檢查結果表明，增殖基質內包含膠原纖維、成肌細胞以及成纖維細胞等，而在頸部出現腫塊時，通常都是成肌細胞的退化、分化所致，一般情況下，患兒在出生后2～3周會發現患處胸鎖乳突肌腫大且較硬，在4周后加重，很可能會引發頭、面部畸形[13]。所以，及早發現并治療對患兒的健康發育意義重大。

近年來，臨床對于應用常規超聲診斷 CMT 的相關研究較多，積累了豐富的經驗，多數 CMT 患兒在通過常規超聲檢查胸鎖乳突肌的厚度與內部回聲之后均可獲得明確的診斷結果，但由于 CMT 超聲表現較為多樣化，隨著病程的增加，會表現出不同聲像學特征，所以僅依靠常規超聲檢查診斷小兒 CMT 無法完全滿足臨床要求。同時，國內也有相關研究指出[14-15]，胸鎖乳突肌厚度與內部回聲會隨著年齡增長發生動態變化，如同一個腫塊可能會表現出高回聲、低回聲或等回聲三種情況，因此可能有一部分 CMT 患兒的聲像學表現不太典型，造成常規超聲無法診斷的結果[16]。而 UE 技術則可將組織彈性與硬度充分表現出來，從而明確地診斷出此類情況，這也為 CMT 的診斷、治療指導提供了新途徑。其主要原理為當人體組織受到壓迫時，軟組織相對更易變形，此時對組織受壓前后的信號進行采集并綜合分析可知曉組織內部位移情況，從而獲得其彈性系數分布與應變分布等[17-18]。本研究結果顯示，110例患兒推拿治療后腫塊型患兒超聲顯示腫塊縮小或腫塊消失時間為3～24周，彌漫增厚型患兒患側胸鎖乳突肌明顯變薄，肌紋理回聲較治療前均質，增厚不明顯型治療后肌肉厚度無明顯變化，患側肌肉輕度增長，肌紋理回聲較治療前均質；變薄型患兒治療后肌肉回聲及厚度無明顯變化，患側肌肉稍增長，治療無效。提示超聲彈性成像技術能夠在手法推拿治療小兒先天肌性斜頸的治療效果中進行量化評估，能夠指導患兒的手術治療方案。

綜上，在小兒先天肌性斜頸治療效果評估中，超聲彈性成像具有量化評估價值，有助于及早地指導治療，促進小兒健康成長。