四法療骨治療橈骨遠端伸直型骨折臨床療效觀察*

楊群洋，劉安平

1 安徽省利辛縣中醫醫院 安徽利辛 236700

2 安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230031

橈骨遠端骨折[1-5]，是指骨折線位于旋前方肌止點以遠范圍內的骨折。為中醫骨傷科臨床常見病、多發病，腕部最常見骨折。多由間接暴力所致，患者損傷跌撲時，傳達暴力作用于腕部力學的薄弱點——松密質骨處，造成骨折。按照受傷的機制不同分型可分為：伸直型、屈曲型和關節緣劈裂型。而伸直型是橈骨遠端骨折最為常見的骨折類型。此型骨折又稱柯力（COLLES）骨折，中老年人居多，因懼怕手術以及經濟負擔，多選擇保守治療。這就要求我們要細心周到的治療，早期良好的復位固定及恰當的功能鍛煉，才能使患者的肢體功能得以最大恢復。本文作者曾跟師于安徽省名老中醫劉安平教授學習，其學術經驗和正骨方法，精妙絕倫，將其經驗應用于臨床，收益良多。基于此，采用四法療骨[6]治療橈骨遠端伸直型骨折應用于臨床，經濟、無創，得到群眾滿意。

資料與方法

1 一般資料

回顧分析2018年6月至2019年6月期間作者所在的利辛縣中醫醫院骨二科治療的60例橈骨遠端伸直型骨折。其中男21例，女39例；根據Lidstrom（1959）分型[2][3]：Ⅰ度8例，Ⅱ度19例，Ⅲ度23例，Ⅳ度10例。隨機分為對照組與治療組，各30例。其中治療組中男8例，女22例；年齡51～70歲；Ⅰ度5例，Ⅱ度9例，Ⅲ度11例，Ⅳ度5例。對照組中男13例，女17例；年齡48～77歲；Ⅰ度3例，Ⅱ度10例，Ⅲ度12例，Ⅳ度5例。兩組一般資料比較，無統計學差異，具有可比性。

2 納入排除標準診斷標準

2.1 納入排除 ①符合橈骨遠端伸直型骨折診斷標準[2-4]；②明確外傷史，且2周以內的骨折；骨折類型按照受傷的機制不同分型為伸直型的骨折；③皮膚完整且無血管神經損傷者；④心理素質良好，能耐受手法治療并堅持功能鍛煉者。

2.2 排除標準 ①患家手術意愿強烈者；局部皮膚不完整，感染或開放損傷，不能滿足外固定，或者有血管神經損傷癥狀；②存在基礎疾病可能影響骨折復位及愈合者；③病理性骨折；④患者不能積極配合造成隨訪評估無法完成。

3 治療方法

3.1 對照組 采用傳統牽引折頂復位后掌屈尺偏位石膏固定3周后改為功能位固定3周，并進行常規功能鍛煉。

3.2 治療組 采用四法療骨，即觸、復、固、煉，固定方法為復位后掌屈尺偏位石膏固定3周后改為夾板固定3周。

四法療骨流程：患肢臨時固定，準備復位固定相關物品，再次閱讀X線片。去除臨時固定物，患肢局部血腫內麻醉，疼痛感明顯減輕后，術者通過觸摸患處，結合X線片，做到“手摸心會”。患肢屈肘位，助手托住患肢，術者和助手緊扣患肢手部和肘部，作持續順勢拔伸，5min后采取順牽猛抖同時掌屈尺偏。術者一手維持牽引狀態，一手觸摸患處，體會復位效果，腕部畸形消失，平整光滑無臺階感，提示復位成功。保持掌屈尺偏位石膏外固定。觀察手指活動及血循情況，復查X-ray片，評估復位效果，指導患者先進行手指活動，但禁止腕部背伸、橈偏以及前臂旋轉等動作；固定后3d，需復查X-ray片，評估骨折復位固定效果，觀察石膏松緊和手指末梢循環情況，功能鍛煉可適當增加肘部的活動；1周時，復查X-ray片，評估石膏外固定松緊及手指末梢循環情況，適當加強肘、手指關節的活動，仍需避免腕背伸及前臂旋轉動作；3周時，去除石膏，改為超腕關節夾板外固定，背側、橈側超關節并放置壓墊，復查X-ray片，觀察夾板松緊及末梢循環，指導功能鍛練除了肘、手指的活動外，可適當增加肩部的活動，仍需避免腕背伸及前臂旋轉等動作；6周時，復查X-ray片，去除外固定，加強患側肢體各關節部位的活動，尤其是腕背伸和前臂旋轉鍛煉。

方法要點：四法療骨，強調“觸”法要細致、全面，指下有覺。“復”要合理、巧妙；“固”要有力，不松不緊，力道適宜；“煉”講究適當、正確、及時、有效。整個過程講究手法輕柔，用力均勻，動作連貫，一氣呵成；有效康復，循序漸進。忌暴力、反復、不當復位。強調手法的技巧性，操作的規范性，復查的及時性，鍛煉的有效性。做到明辨機理，法從心出。兩組患者均獲得完成12周隨訪評估。

4 療效評定

隨訪患者整復固定治療過程中腕關節的X-ray片，評估橈骨遠端伸直型骨折整復固定以及恢復情況，著重觀察橈骨遠端相關指標的變化情況，包括掌傾角、尺傾角、橈骨長度等恢復。采用改良Mcbride腕關節功能評分[7]，從殘余畸形、主觀評價、客觀評價、并發癥等方面，綜合判斷腕關節功能恢復情況，結合評分結果判斷：腕關節功能評分≥21分為差，腕關節功能評分3～20分為良，腕關節功能評分0～2分為優。

5 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，計量數據、計數數據分別采用±s、%表示，進行x2檢驗和t檢驗。P<0.05則表示差異具有統計學意義。

結 果

1 2組改良Mcbride腕關節功能評分比較

60例患者均獲得12周完整隨訪，通過評估整復固定治療期間拍攝的腕關節X-ray片情況，結合改良Mcbride腕關節功能評分數據分析，治療組評分優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1、表2。

表1 兩組患者腕關節功能恢復評分比較 （±s）

表1 兩組患者腕關節功能恢復評分比較 （±s）

組別 例數 殘余畸形 主觀評價 客觀評價 并發癥 總分對照組 30 2.62±0.28 2.36±0.24 3.02±0.54 2.30±0.27 10.1±0.80治療組 30 2.32±0.24 2.08±0.27 2.74±0.30 1.85±0.50 8.20±1.00 t 2.192 2.182 2.237 2.647 2.441 P 0.032 0.033 0.029 0.01 0.02

表2 兩組患者掌傾角、尺偏角、橈骨長度比較（±s）

表2 兩組患者掌傾角、尺偏角、橈骨長度比較（±s）

注：復位12周后，2組掌傾角比較，t=2.206，P=0.031；尺偏角比較，t= 2.198，P=0.032；橈骨長度比較，t=2.110，P=0.040

時間 組別 例數 掌傾角/° 尺偏角/° 橈骨長度/cm傷后 對照組 30 2.78±1.83 11.21±1.35 4.36±1.96治療組 30 2.71±1.65 10.72±1.88 4.59±2.58復位后 對照組 30 13.89±2.06 26.51±1.89 11.69±0.43治療組 30 14.21±2.86 25.60±1.56 11.98±0.66復位12周對照組 30 10.05±3.98 22.14±2.79 9.82±0.87治療組 30 13.01±2.96 25.34±1.79 11.69±0.52

2 兩組患者治療效果比較

根據改良Mcbride腕關節功能評分結果，治療組優良率96.7%優于對照組73.3%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療效果比較

討 論

橈骨遠端骨折由于存在分類及治療標準的多樣，致使其臨床治療方法也是多樣的。而橈骨遠端伸直型骨折為橈骨遠端最常見的骨折類型[1，11]。胡谷豐等[8]認為手法整復夾板外固定是治療橈骨遠端骨折的方法之一。韓士鼎等[9]認為手術是治療不穩定橈骨骨折的方法。包杭生等[10]認為橈骨遠端骨折無論治法如何最終目標：恢復受傷腕關節無痛性的功能活動。章篩林等[11]學者認為橈骨遠端骨折后復位后應達到下列標準：①尺偏應基本恢復，不得小于15°；②橈骨長度基本恢復，橈骨莖突超過尺骨莖突不得小于7mm；③掌傾基本恢復，應在10°到20°間；④關節面無明顯臺階感，相差不超過2mm。

本研究主要是作者通過安徽省學術經驗繼承活動深刻領悟了省名老中醫劉安平教授治療橈骨遠端骨折的學術思想，應用于基層臨床實踐。采用四法療骨治療橈骨遠端伸直型骨折，大大提高了骨折復位的準確率，固定的牢靠率，功能康復的成功率，同時很大程度上減少了患者的病痛，提高群眾服務滿意度，患者的后遺癥、致殘率隨之下降。實踐過程中，強調要求手法、固定，一氣呵成；“觸”、“復”、“固”、“煉”，缺一不可。講究手法為先，“固”、“煉“并重，中衷參西，傳統與現代互補，不可一味追求復位而多次、反復操作，強調了腕關節的功能恢復[6，12]。同時強調了早期多次復診及功能鍛煉的重要性，腫脹消退，極易造成骨折再移位，此時多次復查，可有效防止外固定松動造成的骨折移位，并可以反復交代指導患者行正確的、恰當的功能鍛煉[13]。患者無手術痛苦，骨折及周圍軟組織無二次損傷，加之及時有效的功能鍛練，改善了骨折斷端的血供情況，促進了骨痂的形成、生長，以及骨折修復及愈合[14-16]。

現代西醫技術的發展，對傳統骨傷學科的治療技術方法、手段沖擊巨大，這就要求我們中醫骨傷科人要發揮中醫骨傷科手法和傳統診療技術之優勢，使骨折得到初始穩定，促使骨折達到愈合，盡早盡快恢復其肢體功能。四法療骨手法整復固定骨折，能保證固定的有效，折端的穩定，鍛煉的恰當，最終骨折得以愈合。功能鍛煉的恰當和有效，明顯減少關節僵硬，畸形，功能障礙發生[17-18]，同時避免手術及再次內固定物取出等治療費用，以及切口感染、內固定失效的風險[1，13，18]，使病人免受經濟及手術之痛，患家便于接受，群眾滿意度高。體現了中醫骨傷科治療優勢和特點[19-22]。

臨床實踐證明，采用四法療骨治療橈骨遠端伸直型骨折，具有無創、經濟、實惠、方便，并發癥低，群眾滿意度高等優點。四法療骨不但能取得滿意療效，更能使名中醫學術經驗下沉基層，得到更好的傳承、繼承和發展。此法發揮了中醫簡、便、驗、廉的優勢，更好的服務基層，服務百姓，值得基層應用。