加味四神湯口服加灌腸治療脾腎陽虛型潰瘍性直腸炎臨床研究

呂文輝，朱競，劉遠成，李永海，劉洋，彭西蘭

安徽省合肥市第一人民醫院肛腸科 安徽合肥 230061

潰瘍性直腸炎（ulcerative rectitis，UR），是特殊的結腸炎（UC），該疾病在肛腸科中相對多見。UR的核心問題為直腸黏膜與下層浸潤的特殊炎癥性病變，其可歸入到炎癥性腸病（Inflammatory bowel disease，IBD），表現為未能恢復或者是活動、靜止交錯的慢性癥狀[1]。核心問題為腹瀉、血便和便秘等。西醫認為UR的形成同諸多因素相關，包括感染、免疫以及遺傳等，在臨床治療方面，所用療法主要為對癥支持治療，諸如抗炎等，但缺乏確切的治療效果，同時易復發[2]。對于此病所屬范疇，中醫提出是“泄瀉”，并提出外邪入侵，素體虧虛、情志內傷與飲食勞倦等，從而傷及脾胃、無法正常運化、濕熱積滯于體內、氣滯血瘀，由此引發此病。長期患病會導致脾腎皆虧虛，脾胃羸弱，也會引發虛實夾雜、正虛血瘀此癥候征象。臨床中本通常為脾氣虧損、長期患病導致脾腎陽虛，標為腸道濕熱淤血，虛實并存，寒熱兼具。專著《景岳全書》提及其疾病本源：“而在脾腎。”如此可見，此病本、標各為脾、腸，病機則是腎脾皆虛，脾胃紊亂，熱、濕、毒、瘀使得大腸受阻，屬于本虛標實證，在治療上，本、標應各為“恢復脾腎、益氣疏絡”“祛濕生肌、澀腸止瀉”。而中醫對本病有豐富的理論基礎和治療經驗。此次分析重點辨別研究方劑的療效，希望可以對ulcerative rectitis的治療提供更為豐富的參照，具體報道如下。

資料與方法

1 一般資料

對此選擇2017年1月到2019年12月，門診中進行治療且滿足標準的脾腎陽虛型UR病患60例。隨機分成對照組和治療組。治療組，男13例，女12例；在年齡方面，最小20歲，最大54歲，均值是（36.15±2.34）歲；在發病時間上，最短1年，最長3年，均值是（1.67±0.34）年。對照組男14例，女11例；年齡19～53歲，平均（35.37±2.72）歲；發病時間1-3年，平均（1.66±0.33）年。兩組普通資料的區別較小，并不存在統計價值（P<0.05）。

2 倫理審查

此項研究詳情執行方案已得到醫院倫理委員會準可，每名試驗對象皆對此項研究的目的、自身獲益、試驗手段、潛在風險知情，且皆持理解同意態度，對治療積極配合，且于《同意書》上進行了簽字確認。

3 診斷標準

在西醫診斷方面，實際采用的標準為2012版《IBD診斷與治療的共識意見》[3]，臨床癥狀：可發現一定程度的腹瀉、腹痛問題，也可能有一定的血便和粘液便現象，或者是里急后重、肛門墜脹等問題。

在中醫診斷標準與中醫分型上，皆以2010版《UC中西醫結合診療指南（草案）》所示相關內容[4]為參考。脾腎陽虛型的診斷標準，（1）主癥：①長期患病無法恢復，存在大部清溪等相關癥狀；②腹痛綿綿，喜溫喜按；③腰膝酸軟；④形寒肢冷。（2）次癥：①黎明前瀉，或者五更瀉；②食欲下降；③面色?白；④氣短、懶言。納入組別的病患，必須符合主癥第1項的描述，需要有至少2項主癥和2次癥；或是有第1項主癥與至少3項次癥。

4 納入和排除標準

4.1 納入標準 ①病人應與西醫、中醫診斷標準皆相符，同時在中醫辨證上，為“脾腎陽虛型”；②病程不能過短，至少明確診斷改變后三個月；③年齡18～65歲；④病人與其家屬知情同意，同時對于治療可做到有效配合；⑤不存在精神、意識障礙問題；⑥皆得到倫理學審查并準可。

4.2 排除標準 ①過敏體質及已知實驗藥物過敏者；②伴隨心腦血管方面、內分泌系統、肝腎等嚴重疾病；③初發型、急性暴發型UR均不計算；④妊娠哺乳期婦女；⑤臨床資料缺失、患者因個人原因要求退出或不配合試驗的患者；⑥法律規定的殘疾患者，因為患者智力或行為障礙等法律認定不具有知情同意能力者。

5 治療方法

對照組方面采取西藥抗炎的療法，對此運用美沙拉秦栓（源自于天虹藥業，實際劑量為1g/枚）納肛，單次使用1粒，每天使用1次，晨起便后納肛，15d持續整個療程，整體為2個療程。治療方面不僅有對照組的使用方案，同時也運用了加味四神湯的治療方案。上藥開展相應的2次水煎處理，最終制備獲得300mL汁液，早餐后的60min、睡眠之前的60min溫服100mL，1劑/d，對加味四神湯藥渣行濃煎處理，將所得100mL汁液用于每日20：00的灌腸操作，1次/d。灌腸流程：病人保持相應的左側臥位姿勢，并且對臀部采取墊高10cm的處理，對于肛門放入專用導管，置入深度為15～20cm左右，控制藥溫為39℃-41℃范圍。一療程是15d，應進行≥2療程的治療。實際進行治療的進程中，暫停其它藥物的運用。納入研究患者中，如腹痛癥狀明顯者，在加味四神湯的基礎上加白芍緩止痛；腹脹較為顯著的情形，額外使用烏藥、小茴香滿足通氣的需求；大便里急之后存在顯著重感的場景，使用赤石脂來實現預期的止瀉效果。

6 觀察指標及治療效果評價

6.1 癥狀評分 基于《診療指南（試行）》[4]，包括腹瀉、黏液膿血便、黏膜特征、醫師對于病情評估，程度包括輕、中、重度，分別對應的分值為3-5、6-10、10-12分。治療前后需由專人進行詳細記錄，并安排其它人員進行核查。

6.2 療效評估 基于《共識意見》（2012）[3]的內容進行判斷：①治愈標準：臨床癥狀徹底解決，大便恢復正常形態，腸鏡并未觀察到黏膜區域的炎癥反應；②顯效：基本無明顯的臨床癥狀，具有成形的大便，結腸鏡下腸黏膜炎癥反應得到明顯的控制：③有效：癥狀產生一定程度的緩解，結腸鏡中觀察到的炎癥有所減弱；④無效：治療前后并未產生顯著變化，腸鏡觀察也沒有產生顯著變化。治療效果評估由2位研究人員進行評估，并統一意見后取得最終的治療效果評估。6.3 外周血IL-4和TNF-α的檢測 治療前與2個療程之后，獲取相應的空腹靜脈血5mL，運用離心機進行處理，設定指標為5min、3500r/min，得到血清，根據人IL-10 、TNF-αELISA試劑盒相關說明，規范開展雙抗體夾心法測定，分析并得出TNF-α、IL-4各細胞因子表達水平。

7 統計學分析。

運用SPSS 22.0開展分析，計量數據方面則選擇t檢驗；計數數據的描述形式為“例數”或“百分比”，同時開展卡方檢驗；差異顯著的界定為“P<0.05”。

結 果

1 治療前后癥狀評分比較

2組病患在采取治療措施之后，各項癥狀指標都有顯著優化，同時和并沒有治療的時間點都有顯著區別，P<0.05；特別是治療組的癥狀優化更為顯著，P<0.05。見表1。

表1 兩組患者治療前后的癥狀評分比較（±s）

表1 兩組患者治療前后的癥狀評分比較（±s）

注：治療組治療前后比較，*P<0.05；對照組治療前后比較，#P<0.05；與治療組進行比較，**P<0.05。

組別 例數 治療前 治療后治療組 25 6.12±1.32 2.58±1.47*對照組 25 6.10±1.49 4.51±1.25**#

2 療效評定

進行專業治療之后，治療組方面的有效數量是22例，對照方面具體的有效數值是18例，將具體的療效和對照的數據進行對比，治療組的數據有明顯優勢（P<0.05）。見表2。

表2 治療前后的臨床療效比較

3 外周血IL-4、TNF-α的檢測結果

兩個組別血清內的IL-4表達，相對于治療前都有顯著提升，TNF-α表達有顯著下降，其中的區別都存在統計價值（P<0.05）。與對照組相比，治療組病人IL-4血清表達上調更明顯，而TNF-α血清表達下調更明顯，皆表現出顯著不同 （P<0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后外周血中炎性因子IL-4、TNF-α水平（±s，ng/L）

表3 兩組治療前后外周血中炎性因子IL-4、TNF-α水平（±s，ng/L）

注：與治療前比較，*P<0.05；與治療組進行比較，**P<0.05；治療組治療前后比較，*P<0.05；對照組治療前后比較，#P<0.05；與治療組進行比較，**P<0.05

組別 例數 IL-4 TNF-α治療前 治療后 治療前 治療后治療組 28 25.51±4.12 36.64±4.47* 53.21±10.89 14.70±2.31*對照組 28 25.62±3.20 29.4±4.37**# 53.12±10.62 26.95±8.15**#

討 論

UR作為肛腸科較為多見的問題，在診斷過程中通常會結合之前的病史、癥狀、實驗測定與腸鏡觀察，確認不屬于其它腸道問題，方才確診為UR。UR并不存在顯著的年齡與區域區別，癥狀多數為腹瀉、腹痛、里急后重等問題[5]。UR的病因與病機現今還沒有充分明確，大多認為下述因素相關：遺傳、環境、免疫、精神以及感染等問題。免疫學方面認為其發病與諸多因素相關，此類因素可能啟動一個慢性、連續性免疫活動，NK細胞、B細胞等都會有顯著影響，抗體、炎性與細胞因子會危害正常的腸粘膜狀態，引發炎性病變。經研究證實，在UR發展中，TNF-α發揮著關鍵作用，在此誘導機制下，巨噬細胞等會產生IL-6等物質，引發腸道黏膜炎性損傷[6]。這也是特殊的抑炎細胞因子，IL-4能夠讓巨噬細胞出現氧自由基能力的下降，這也造成巨噬細胞的IL-1和TNF-α指標有所降低，還會讓前列腺素E2和IL-8指標有所降低。在該誘導機制之下，還會由IL-1RA （IL-1受體抗體）促進IL-1RA/IL-1上調[7-9]。當前對UR的治療，實際運用的重點藥物為氨基水楊酸類，其經典方案即美沙拉嗪等藥物。此項研究中應用的美沙拉秦栓中含5-氨基水楊酸，此藥物作用機制為，使血小板激活因子活性減弱，同時使腸黏膜脂肪酸氧化受抑，由此使腸黏膜炎癥得到有效改善。雖然西藥的療效在臨床上已得到證實，但是由于該病往往遷延難愈、病程纏綿，長期的治療導致藥物的副作用亦對患者造成一定的影響。

祖國醫學認為本病主要在于脾腎兩虛，脾虛則陽氣不升，濕困于脾；腎氣衰退那么陰氣會較為興盛，陽氣未能及時跟進，轉變為五更泄瀉的問題。長時間的泄瀉還會造成脾腎陽氣俱虛等問題，因此在中醫的療法中，多數采用溫腎暖脾以及澀腸止瀉等方案[10]。四神湯結合兩類方劑，實際功能為溫腎暖脾、固腸止瀉。在方劑之中采用補骨脂充當君藥，溫腎作為核心功效，同時也有暖脾澀腸的效果，重點治療命門火衰，火不生土導致的各類腎泄問題，填補相應的命門火，進而實現預期的溫養脾土效果。當代分析得出，補骨脂會產生較為理想的免疫調節效果[11]，除此之外還有較強的抗炎抑菌效果，可以有效抑制炎癥因子TNF-α、IL-1和IL-6的分泌作用[12]；肉蔻可以產生行氣消食等效果，可輔助君藥的功效，故為臣藥，現代藥理學研究肉蔻具有止瀉、免疫調節、抗炎抗菌、止痛以及抗氧化清除自由基等藥理作用[13]；五味子兼有益氣、補腎以及澀精止瀉等重要效果，吳茱萸可以實現祛濕燥脾等效果，進一步實現預期的散陰寒效果，兩者都歸入到佐藥；生姜的作用為暖胃驅寒，大棗的作用為補脾養胃，兩者皆屬于使藥。上述中藥聯合應用，可旺脾火，進而士強，可根除腎泄[14]。

中藥保留灌腸法，是傳統中醫治療非常關鍵的治療方式，該治療的理論淵源即中醫整體理論，重點源自于大腸和經脈之間的相表里性，進而可通過該機制有效傳導至肺臟，肺的機能重點為通調水道與宣發肅降，因此能夠把藥物運送至整個機體，實現治療疾病目的。中藥灌腸不僅結合了中醫辨證論治的理論，同時也繼承了中醫傳統的直腸給藥方法，針對患者體質、癥狀、證型等個體差異，加減用藥。該療法較為簡易與安全，而且還有理想的治療效果，這也彰顯了中醫療法的顯著優勢。現代醫學研究結果顯示，對于經灌腸進入直腸的藥液，直腸黏膜可吸收，接著向整個機體循環系統直接轉移，由此釋放自身治療效能，同時可有效防止口服藥物后見消化道癥狀以及肝臟首過消除效應，使得藥物利用率顯著提升[15]。除此之外，直腸用藥可以更好的治療病灶，產生更好的施用效果，幫助黏膜實現更好的吸收，確保可實現預期的止血、抗菌等目標，局部治療作用非常明顯[16]。

因此，筆者在用藥方式上選擇口服加灌腸聯合的方式，兼顧全身與局部給藥，迅速阻斷腸黏膜免疫、炎癥反應，使黏膜損傷得到修復，提高療效。通過此次研究發現，在臨床療效與有效率方面，相較對照組，加味四神湯辨證內服、灌腸療法皆表現出優勢，將該組別TNF-α指標的下調狀況，和對照組的病患進行對比，可發現治療組的診療指標有顯著優勢，在IL-4血清水平上調程度上，后者也表現出明顯優勢，對比2組皆見明顯不同表現 （P<0.05 ）。為治療脾腎陽虛型慢性直腸炎提出了一種更為科學的中醫治療方案。