清熱調血湯輔助治療凍融移植周期中宮腔積液臨床觀察*

姚俐，李莉，羅銘，齊詮

廣東省婦幼保健院生殖健康與不孕癥科 廣東廣州 511400

隨著體外受精 - 胚胎移植（In vitro fertilizationembryo transfer，IVF-ET）輔助生殖技術的不斷發展，更多不孕癥患者獲得妊娠。凍融移植胚胎技術作為輔助生殖技術中的一個重要環節，有不可忽視的優勢，如全胚冷凍可減少卵巢過度刺激的發生率[1]，降低因激素水平異常對內膜的影響[2]，避免反復促排操作及滿足患者因個人意愿暫不移植新鮮胚胎的想法等。為了減少胚胎移植數量以及對單囊胚移植的提倡趨勢也在一定程度上強調了凍融移植的重要性[3]。近年來，數據顯示國內外生殖中心凍融移植周期數比例逐年增加[4]。宮腔積液是凍融移植周期獲得臨床妊娠的重要影響因素之一，其直接影響子宮內膜對胚胎的容受性，進而影響胚胎的著床及發育，導致妊娠失敗[5]。臨床大多采取期待療法、延遲胚胎移植、子宮內膜機械刺激、或經陰道超聲引導下抽吸術等干預措施[6]，但宮腔積液常表現為反復發作，總體治療效果較差[7]。中醫認為，宮腔積液屬有形之痰，痰濕、血瘀是主要病理基礎。血瘀日久可蘊而化熱、化毒，導致瘀毒內蘊。因此，治療的關鍵在于清熱解毒、活血化瘀。本研究主要分析運用清熱調血湯輔助治療凍融移植周期中宮腔積液的臨床療效，現具體匯報如下。

資料與方法

1 入組標準

1.1 診斷標準 ①西醫診斷：宮腔積液診斷標準參考《超聲診斷學》[8]（第3版，任衛東主編，2013年）：超聲下提示子宮腔內無回聲區或子宮內膜線全線分離即可診斷為宮腔積液。②中醫診斷：中醫無宮腔積液病名，根據臨床癥狀可歸屬《中醫婦科學》（第7版）[9]之“帶下病”篇。

1.2 納入和排除標準 ①納入標準：年齡≤42歲；均選用激素替代周期方案；符合宮腔積液診斷標準[8，10]；所納入患者均經過醫院倫理委員會審批，簽署相關知情文件。②排除標準：輸卵管積水者，既往有剖宮產手術史，合并盆腔子宮內膜異位癥，并嚴重內外科疾病。

2 一般資料

選取2019年4月—2020年4月在我中心行凍融移植周期中發現宮腔積液的患者，共計68例，按治療方式不同，分為對照組和觀察組各34例。2組患者年齡、不孕年限、基礎FSH、基礎LH、基礎E2等一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較（±s）

表1 2組患者一般資料比較（±s）

組別 例數 年齡/歲 不孕年限/年 基礎FSH/U·L-1 基礎LH/U·L-1 基礎E2/pg·mL-1觀察組 34 33.68±6.50 5.53±1.85 8.23±1.08 6.95±1.37 34.30±6.62對照組 34 33.65±5.14 5.03±1.36 8.36±1.18 6.54±1.28 32.54±7.05 t/χ2 0.021 -1.045 -0.460 1.264 1.056 P 0.984 0.296 0.647 0.211 0.295

3 治療方法

3.1 對照組 使用經陰道超聲引導下宮腔積液抽吸術。激素替代方案用藥后10d行陰道超聲檢查，以超聲下宮腔線分離最大前后徑值評估宮腔積液量，積液量>1ml即行經陰道超聲引導下宮腔積液抽吸術，經宮頸置入胚胎移植管并連接注射器吸盡積液。

3.2 觀察組 在上述操作的基礎上，同時服用清熱調血湯治療，藥用丹皮10g，黃連6g，生地20g，當歸15g，白芍 15g，川芎 15g，紅花 10g，桃仁 10g，延胡索 10g，莪術10g，香附10g[11]；自宮腔積液抽吸術日開始服用至移植日停藥，1劑/d，水煎2次，早晚各服用150mL。同一移植周期僅抽吸宮腔積液1次，黃體轉化日復查超聲，觀察有無宮腔積液復發，若再次出現宮腔積液則取消周期。

4 觀察指標

2組患者一般基礎資料，黃體轉化日宮腔積液復發率、黃體轉化日E2、黃體轉化日P4、黃體轉化日LH、移植日內膜厚度、臨床妊娠率、早期流產率、活產率等指標。

5 統計學方法

應用 SPSS23.0 統計學軟件，計數資料用率（%）表示，組間率用χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，2組間比較用t檢驗，以P<0.05為有統計學意義。

結 果

1 2組患者黃體轉化日宮腔積液復發率比較

觀察組宮腔積液復發率明顯低于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.581，P=0.018），見表2。

表2 2組患者黃體轉化日宮腔積液復發率比較

2 2組患者黃體轉化日血清激素指標及移植日子宮內膜厚度比較

觀察組移植日子宮內膜較對照組增厚，但差異無統計學意義（P>0.05），2組患者血清指標無明顯差異（P>0.05），見表3。

表3 2組患者子宮內膜厚度及黃體轉化日血清激素等指標比較（±s）

表3 2組患者子宮內膜厚度及黃體轉化日血清激素等指標比較（±s）

組別 例數 移植胚胎數 優質胚胎數 移植日子宮內膜厚度/mm黃體轉化日P4/ng·mL-1黃體轉化日E2/pg·mL-1黃體轉化日LH/U·L-1觀察組 28 1.68±0.55 1.32±0.48 8.32±0.98 0.17±0.04 129.40±28.28 12.56±3.42對照組 19 1.79±0.42 1.58±0.51 8.00±1.37 0.18±0.03 138.23±24.32 13.79±3.33 t/H -0.842 -1.734 -1.100 -0.784 -1.111 -1.226 P 0.400 0.083 0.271 0.437 0.273 0.226

3 2組妊娠情況比較

2組患者臨床妊娠率有顯著統計學差異（P<0.05），早期流產率、活產率等指標差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

表4 2組患者妊娠情況比較

討 論

良好的子宮內膜環境在輔助生殖助孕過程中起著至關重要的作用[12]。既往有文獻表明，影響凍融移植周期成功率的因素有很多，胚胎質量因素占據1/3，剩余2/3與子宮內膜環境密切相關[13]。宮腔 積 液（endometrial cavity fluid，ECF ）指：超 聲 檢查可見宮腔內出現無回聲區，或宮腔內子宮內膜線分離[14]。有研究表明臨床宮腔積液的發生率高達4.2%～11.1%[15]。宮腔積液的出現是否會影響助孕結局目前尚存爭議[11]，其發病機制較復雜，現階段考慮多與輸卵管積液[16]，宮腔感染等有關[17]。同時，盆腔子宮內膜異位癥、多囊卵巢綜合征[18-19]也可增加宮腔積液的發生率。在凍融移植周期中，針對出現宮腔積液的患者，若延遲移植時間或取消移植，會增加時間成本且加重患者的焦慮情緒，而單純抽吸宮腔積液的處理方式僅針對積液量較少的患者[20]，且易復發。故需進一步探究解決該問題的方案。

中醫沒有宮腔積液病名，認為本病屬“有形之痰”，而在有形之邪中，瘀血是最常見、最基本的病因，痰濕、血瘀是基本病理基礎。素體虛弱、產后虧損等導致水濕、瘀血阻滯胞宮，或外感邪毒，或素有瘀積瘀阻，損傷子宮沖任，子宮藏瀉失常，血不歸經，形成“離經之血”，瘀滯下腹而發病。血瘀日久，可以化熱，可蘊而化毒，致熱毒、瘀毒內蘊。因此，痰、瘀為主要病理基礎，痰可釀濕生熱，瘀久則成毒，導致痰、瘀、熱、毒互結，治療當以清熱解毒、活血化瘀為主[21]。清熱調血湯出自《古今醫鑒》，具有清熱除濕、化瘀止痛之功效，方中當歸、川芎活血行血；生地清熱涼血；黃連清熱解毒；白芍滋陰養血；桃仁、紅花、莪術活血散瘀、破血行血；香附、延胡索行氣止痛。全方既能清熱解毒，又能利濕散結、活血化瘀，使濕邪能化、瘀血能散、熱毒能清，濕熱毒邪自無留滯之所，從而瘀散熱清濕去，病灶消除?，F代藥理研究顯示，清熱除濕、化瘀的中藥有良好的抗炎鎮痛、改善盆腔血液循環、雙向調節子宮的作用，能夠促進宮腔積液消退，提高子宮內膜容受性，降低周期取消率[22]。

本研究結果顯示，觀察組黃體轉化日宮腔積液發生率明顯降低，臨床妊娠率明顯提高，與對照組比較差異有統計學意義（P>0.05）。觀察組移植日子宮內膜較對照組稍增厚，差異無統計學意義（P>0.05）。2組患者黃體轉化日血清激素指標、早期流產率、活產率均無明顯差異（P>0.05）。提示在凍融移植周期中，發生宮腔積液后運用清熱調血湯輔助治療可有效消散積液，并能預防宮腔積液再次形成，降低移植日宮腔積液發生率，從而減少周期取消率。

綜上所述，凍融移植周期中出現宮腔積液的患者，運用清熱調血湯聯合超聲引導下宮腔積液抽吸術可以明顯降低宮腔積液的復發，提高臨床妊娠率，同時為患者節約了時間成本，以及避免遭受多次抽吸術所帶來的痛苦及經濟負擔，減少了反復宮腔操作的感染風險，且中藥具有副作用小，成本低等優點，為臨床治療宮腔積液提供了新的思路。