中醫藥在輔助生殖領域的研究進展可視化分析

張若，陳玉珠，汪小瑞，王曉昕

1 成都中醫藥大學 四川成都 610000

2 四川省綿陽市婦幼保健院 四川綿陽 621000

歐洲人類生殖與胚胎協會 （ESHRE） 最近數據顯示，39個國家輔助生殖技術（包括所有治療方式）妊娠率在17.1%～53.1%，活產率在7.9%～37.8%[1]，盡管一直有所增長，但幅度較小。這一現狀的原因可能是體外受精胚胎移植技術開創之初主要針對輸卵管不孕的治療，對于卵巢低反應、子宮內膜容受性差等原因導致的不孕，仍然不能保證較高的成功率，中醫中藥在這些領域表現出一些優勢[2]。目前我國在生殖醫學領域，無論基礎研究還是臨床技術以及規范化管理，都處于國際先進水平之列。國際上能夠實施的輔助生殖技術都能在中國實施[3]。中醫對不孕癥的治療歷史悠久且有獨特優勢，現代科學技術與傳統中醫治療相結合的模式可能成為攻克生殖醫學難題的佳徑。目前相關的綜述論文多以主觀的判斷總結前人的經驗或者研究，缺乏科學的、可信服的總結方式，故筆者采用陳超美教授研發的文獻計量學軟件CiteSpace[4]及中國醫科大學研發的書目共現分析系統（bicomb2）對近10年相關文獻進行可視化分析，利用科學的方法尋找權威和熱點的文獻，在此基礎上閱讀并結合主觀判斷總結中醫藥在輔助生殖領域中的研究進展。

資料與方法

1 文獻檢索與處理

中文數據庫以相關主題詞分別檢索中國知網數據庫、萬方數據庫、維普數據庫2009—2019年的文獻，共獲得相關文獻1910篇，由于CiteSpace軟件只能對單個數據庫的文獻進行分析，故筆者采用了來自微信公眾號“學術點滴”發布的“知網維普萬方三大數據庫一鍵去重4.2”軟件[5]將三個數據庫的文獻進行合并并排除重復及不相關文獻，最終獲得877篇文獻。

英文數據庫以相關主題詞檢索Web of Science（WOS）核心合集，索引=SCI-EXPANDED，時間為2009—2019年，人工篩選獲得61篇輔助生殖與中醫相關的文獻，另外將中醫的主題詞去掉，僅檢索輔助生殖技術相關的主題詞，獲得文獻5728篇，此部分為了看輔助生殖領域研究的國際水平，與國內中醫相關的研究對比。

2 數據提取與整理

利用bicomb2分別對中國知網的681篇文獻、WOS的5728篇文獻進行提取關鍵詞、作者、機構等信息，合并同義后統計并導出至Excel表格。

3 可視化分析

利用CiteSpace5.6.R5分別對中文數據庫的877篇文獻進行關鍵詞、作者、機構等可視化分析，生成可視化圖譜。為了圖譜顯示更加科學，共現時將同義詞合并，將關鍵詞中的檢索主題詞刪除。如“山東中醫藥大學附屬醫院中西醫結合生殖與遺傳中心”“山東中醫藥大學附屬醫院生殖與遺傳中心”等統一合并為“山東中醫藥大學附屬醫院”。刪除檢索主題詞，如“體外受精-胚胎移植”“輔助生殖技術”等。

結 果

1 年度發表文獻量

2009—2019 年發表的文章數量分布，2011年開始文章數量開始迅速增長，2015—2017年為發文高峰期，2018—2019年發文數量水平有所回落。2010年后各中醫類醫療機構相繼開展輔助生殖服務，研究逐步增多和開展輔助生殖技術的中醫類醫療機構數量增加有關。輔助生殖技術起步階段主要以宮腔內人工授精（IUI），在2010年前后中醫高等院校附屬醫院逐步開展體體外受精-胚胎移植（IVF-ET）技術，所以迎來發文量的高峰。隨著新技術的逐步推廣及國家逐步收緊輔助生殖技術的批準，發文量有所下降。見圖1。

圖1 2009—2019年877篇中文文獻年度發文量趨勢變化

2 研究作者、研究機構及期刊發文概況

2.1 合作關系分析 最終納入了輔助生殖技術與中醫藥相關的文獻877篇，對文獻的作者、發文機構進行共現圖譜及時區分析，其中節點的大小表示發文的數量，連線表示與其他作者的合作網絡，時區表示作者在我們選擇的時間范圍內開始出現的時間?？梢钥闯鲅芯空咧g的合作并不廣泛，主要研究均為導師與學生之間的合作。機構之間合作主要為中醫類高等院校和附屬醫院之間的合作關系。見圖2，圖3。

圖2 2009—2019年877篇中文文獻作者合作時區

圖3 2009-2019年877篇中文文獻機構共現

2.2 作者及機構分析 統計排名得出發表相關文獻最多的10位作者，見表1。山東中醫藥大學附屬醫院連方教授發文量最多，其次是湖南中醫藥大學尤昭玲教授，山東中醫藥大學附屬醫院孫振高教授，江蘇省中醫院談勇教授等。發文的機構主要有24個，統計發文最多的10個研究機構，見表1。其中貢獻最大的是山東中醫藥大學，其次是成都中醫藥大學、湖南中醫藥大學。從共現時區分析可以看出張寧教授、尤昭玲教授、連方教授、孫振高教授、談勇教授等在此領域的研究開始較早、影響較大且具有延續性。

表1 中醫藥領域輔助生殖研究發文量前10的作者和機構

2.3 發文期刊分析 877篇文獻含545篇期刊論文，期刊發文量統計結果顯示，共有159本雜志發表了相關文獻。在發表文獻前10名的期刊中（見表2），《中國中西醫結合雜志》（31篇，5.68%）發表文章最多，其次是《中華中醫藥雜志》（24篇，4.40%），《中國針灸》（15 篇，2.75%），《遼寧中醫雜志》（14 篇，2.56%），《中醫雜志》（14篇，2.56%），和《時珍國醫國藥》（13篇，2.38%）。排名靠前的均是北京大學中文核心期刊和科技核心期刊。

表2 中醫藥領域輔助生殖研究發文量前10的期刊

3 關鍵詞分析情況

3.1 關鍵詞頻數統計 由于軟件對數據源的限制，且中文三大數據庫文獻重復率很高，故選取了來自知網的681篇文獻進行關鍵詞頻數統計，排名分布見表3。排除主題檢索詞“體外受精-胚胎移植”“輔助生殖技術”“中醫藥”等，可以看出中醫在輔助生殖領域研究最多的內容為子宮內膜容受性，最關注的指標是臨床妊娠率，常用干預方式為針刺、中藥、針灸、經皮穴位電刺激或者中西醫結合，常選用卵巢低反應、反復種植失敗、卵巢儲備功能下降、多囊卵巢綜合征及卵巢過度刺激綜合征患者為研究對象，而干預時間上最常為控制性超促排卵期。

表3 2009—2019年681篇中醫領域輔助生殖研究的中文文獻關鍵詞頻數統計（前20）

通過檢索WOS數據庫中輔助生殖相關的文獻，發現中醫的研究與國際上的研究聯系緊密，同樣除外主題檢索詞，可見國際上輔助生殖領域的研究更加細化和深入，目前多對blastocyst（囊胚）、embryo（胚胎）、oocyte（卵母細胞）、vitrification（玻璃化）及Preimplantation genetic screening（PGS）等技術層面的內容研究更加頻繁。最關注的指標除了pregnancy rate（妊娠率），亦有 pregnancy outcome（妊娠結局）、live birth rate（活產率）等，而 poor ovarian response（卵巢低反應）、Polycystic ovarian syndrome（多囊卵巢綜合征）、ovarian hyperstimulation syndrome（卵巢過度刺激綜合征）、endometrial receptivity（子宮內膜容受性）亦為高頻研究。見表4。

表4 2009—2019年WOS數據庫5728篇輔助生殖相關文獻關鍵詞頻次（前24）

3.2 突顯詞分析 利用CiteSpace對關鍵詞進行突發性（bursts）探測，發現14個突顯詞，strength（突顯值）代表該詞突顯的程度，即該詞在某一時期出現次數急劇增多，紅色表示持續時間，兩者結合可以判斷該領域的研究趨勢。突顯強度排名靠前的為“療效評價”“凍融胚胎移植”“控制性超促排卵”“二至天癸顆?！薄爸兴幹委煛薄白o卵湯”“臨床妊娠率”。持續至2019年的有4個，分別為“凍胚移植”“反復移植失敗”“針灸”及“溫針療法”。見圖4。

圖4 2009—2019年877篇中文文獻中14個突顯關鍵詞

3.3 關鍵詞時區分布 中醫研究熱點關鍵詞時區分布見圖5，在選取的時間范圍2009—2019年，“子宮內膜”“子宮內膜容受性”“卵巢過度刺激綜合征”“補腎法”“卵巢過度刺激綜合征”的相關研究開始最早，且具有延續性，說明臨床上補腎法被采用最多。2010—2011年起，“妊娠率”“卵細胞質量”的研究開始出現。2012—2013年是研究內容最為豐富的階段，開始對“胚胎質量”“顆粒細胞”“卵泡液”“胞飲突”“信號通路”等內容細化研究，關注指標也有妊娠率轉變為妊娠成功率，出現經驗方“二至天癸顆?！薄白o卵湯”和經典方“逍遙丸”的研究。此外，中醫開始對“卵巢低反應”“先兆流產”“卵巢儲備功能不足”的輔助生殖過程中的難點問題展開研究。2014年起基本延續了前面的研究內容，此階段“腎虛血瘀”開始成為較熱點的證型。2016年“反復移植失敗”開始成為熱點研究內容，并持續至今。同時，中醫研究的方式開始更加嚴謹，不少研究開始采用隨機對照試驗，此后研究基本上為延續和深化了前面的熱點內容。

圖5 2009—2019年877篇中文文獻中關鍵詞時區共現

3.4 關鍵詞聚類分析 利用CiteSpace對關鍵詞進行聚類分析，見圖6（最小聚類不顯示）。共形成有意義的聚類12個，采用LLR算法對聚類標簽進行命名，Q值=0.779，意味著聚類結構顯著，S值=0.9374，表明聚類結果是令人信服的。將聚類結果歸類如表5，最大的聚類＃0被標記為“卵泡液”；緊密度最高的聚類＃10被標記為“多囊卵巢綜合征”；時間最晚的聚類＃4被標記為“先兆流產”，＃9被標記為“子宮動脈血流”。

表5 2009—2019年877篇中文文獻關鍵詞聚類

圖6 2009—2019年877篇中文文獻關鍵詞聚類

討 論

根據每年發表的文獻數量，可將中醫藥用于輔助生殖技術的研究分為4個階段。第1階段為2009—2010年，為研究的初始階段，文獻數量較少；第2階段為2011—2014年，為研究的發展階段，文獻數量較前增加迅速，2011年較2010年增加1倍以上，該階段為第一個增長期；第3個階段為2015—2017年，為第二個增長期，文獻數量突破100篇，達到頂峰；第4個階段為2018-2019年，文獻數量略有回落。這種趨勢和輔助生殖技術在中醫類醫療機構中的進步有關，初始階段中醫類醫療機構開展輔助生殖技術的較少，所以文獻數量較少。后逐步開始進行宮腔內人工授精文獻數量逐漸增多，隨著體外受精技術（IVF）和單精子注射術（ICSI）的開展，文獻數量出現兩個增長期。筆者預計，隨著中醫類醫療機構輔助生殖技術的開展及技術的進步，中醫類研究會迎來下一個發展的黃金期。

目前研究者主要來自開展輔助生殖技術較早的幾所中醫藥高等院校和附屬的教學醫院，研究機構也主要是這些單位。發文最多的研究者為山東中醫藥大學的連方教授、湖南中醫藥大學的尤昭玲教授、南京中醫藥大學的談勇教授。連方教授和談勇教授均師從國醫大師夏桂成，可見夏桂成“心-腎-子宮軸理論”和“調周理論”在中醫婦科生殖領域的影響力[6][7]。尤昭玲教授提出的“冰山理論”為早發型卵巢功能不全和卵巢早衰等生殖領域疑難病提供了中醫解決方案[8][9]。發文量較多的研究機構主要有山東中醫藥大學、成都中醫藥大學和湖南中醫藥大學，整體來看由于山東中醫藥大學附屬醫院生殖中心開展工作較早，在連方教授的帶領下目前處于中西醫結合生殖領域的領先地位。從研究者之間、研究機構之間的合作關系來看，中醫類研究明顯存在短板。研究者的合作主要為研究生導師和學生之間，同一家單位內的研究人員之間。人員與機構之間的合作也主要表現為中醫藥高等院校和附屬醫院之間的合作，缺乏跨院校之間的多中心合作。筆者認為這種研究現狀不利于該領域的研究，應當引起重視。

對關鍵詞頻數分析來看，中醫在輔助生殖領域研究最多的內容為子宮內膜容受性，最關注的指標是臨床妊娠率，常用干預方式為針刺、中藥、針灸、經皮穴位電刺激等，常選用卵巢低反應者、反復種植失敗者、卵巢儲備功能下降者、多囊卵巢綜合征及卵巢過度刺激綜合征者為研究對象，而干預時間上最常為控制性超促排卵期。

Wos核心數據庫反映出目前國際研究關注的其他內容有囊胚、胚胎、卵母細胞、玻璃化及胚胎植入前遺傳學篩查等，與中醫藥研究相比內容更加深入，涉及胚胎冷凍及遺傳學篩查方面，比中醫藥走的更遠研究內容也更加前沿。

從聚類分析來看目前研究的對象可以歸為以下幾類，對疾病的研究包括多囊卵巢綜合征、卵巢過度刺激綜合征、卵巢低反應、先兆流產；對生理病理的研究包括卵泡液、顆粒細胞、信號通路；對方藥的研究包括護卵湯；對療效及結果的研究包括臨床妊娠率、meta分析。其中對卵泡液和臨床妊娠率的研究是最多的。

研究歷程及未來趨勢

回顧近10年來中醫藥在該領域的研究歷程可以看出研究對象不斷深入，辨證分型及干預方法日趨多樣，治療的疾病越來越難。最開始中醫在該領域研究主要為子宮內膜和卵巢過度刺激綜合征，由于中醫理論中沒有“卵巢”這一實體器官[10]，最開始的研究都是基于中醫胞宮理論關注子宮內膜、子宮內膜容受性等。隨著干預的深入，對于卵巢原因的不孕的研究逐漸增加，關注卵巢低反應、胚胎質量、卵細胞質量。中醫治療方法以“腎主生殖”為指導[11]，最開始以補腎法為主，后逐步出現復合證型，肝郁證和腎虛血瘀證研究逐步增多。方藥由開始的二至天癸顆粒、護卵湯逐步加入了傳統名方逍遙丸。生理病理的研究由子宮到卵巢再到卵泡液、顆粒細胞最后到信號通路，日趨深入。近年來中醫藥關注的領域主要問題是反復種植失敗、自然流產率和臨床療效評價中高質量的隨機對照試驗。

對于研究趨勢，從突顯關鍵詞及關鍵詞時區共現來分析，突現關鍵詞在一定程度上可以預測研究前沿[12]。通過檢測突現關鍵詞可發現該領域中發展較快的研究課題[13]，筆者認為可以總結出以下5大研究前沿。①療效評價：療效永遠是醫學研究最關注的主題，中醫藥對輔助生殖技術的干預目的也是提高臨床療效。臨床妊娠率這一突顯詞也反映出療效評價是該領域的研究前沿也是重中之重；②凍胚移植：輔助生殖領域的越來越多的研究結果提示凍胚移植的臨床結果優于鮮胚，山東大學陳子江院士在該領域的研究結果顯示冷凍單胚移植可以明顯提高IVF成功率[14]，在多囊卵巢綜合征患者也表現出同樣的結果[15]；由于移植方式的改變，該領域會是研究的前沿。③控制性超促排卵：控制性超促排卵是大多數行IVF-ET治療的必經環節，目前中醫藥在提高取卵成功率，治療卵巢過度刺激綜合征上表現較好[16-17]，也是研究的前沿；④中藥方劑：目前二至天癸顆粒[18-19]和護卵湯[20-21]在該領域研究較深入，發文較多，中醫藥的干預措施主要包括中藥和針灸等其他外治法，中藥方劑是中醫的主要武器之一，對該領域中藥方劑的探索和方藥療效的評價是永恒研究方向；⑤反復移植失敗：反復移植失敗是目前輔助生殖技術面臨的最棘手的問題，原因復雜，缺乏有效的解決方案，中醫藥療法在這一領域存在一定優勢[22-23]，是目前的研究熱點。

本研究應用文獻計量學的方法，將中醫領域輔助生殖的研究進行可視化分析，初步闡明了近10年來中醫藥在輔助生殖領域的研究狀況。但本研究亦存在局限性，由于CiteSpace軟件只能對單個數據庫的文獻進行分析，尚不支持中文數據庫去重和查重，故筆者采用了來自微信公眾號“學術點滴”的“知網維普萬方三大數據庫一鍵去重4.2”軟件[5]進行了這項操作，并進行人工核對，但仍難免存在遺漏。其次本研究的分析僅采用了最基本的分析方法，下一步研究可結合其他分析方法對該領域進行更系統更深層次的研究。