養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人認(rèn)知衰弱及影響因素

王麗婷 徐春燕 唐浪娟 李韻涵 饒婷

(南昌大學(xué) 1護(hù)理學(xué)院，江西 南昌 330000；2第四附屬醫(yī)院)

衰老與身體衰弱和認(rèn)知衰退有關(guān)。身體衰弱的特點(diǎn)是生理復(fù)雜性和應(yīng)對(duì)壓力源的能力降低，與認(rèn)知衰退密切相關(guān)，這增加了不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)〔1〕。鑒于身體衰弱和認(rèn)知障礙存在許多共有的危險(xiǎn)因素和潛在機(jī)制，國(guó)際上提出了認(rèn)知衰弱的概念，其特點(diǎn)是同時(shí)存在身體衰弱和輕度認(rèn)知障礙〔臨床癡呆評(píng)定量表(CDR)評(píng)分=0.5〕并排除已發(fā)生的癡呆情況〔2〕。研究表明認(rèn)知衰弱對(duì)未來(lái)不利健康結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)包括認(rèn)知、功能殘疾、衛(wèi)生服務(wù)使用及死亡發(fā)生情況具有預(yù)測(cè)價(jià)值〔3,4〕。國(guó)外已在社區(qū)和醫(yī)院開(kāi)展多項(xiàng)大樣本的認(rèn)知衰弱流行病學(xué)調(diào)查,所報(bào)道的認(rèn)知衰弱發(fā)生率為1.0%～39.7%〔5～8〕。目前國(guó)內(nèi)開(kāi)展關(guān)于認(rèn)知衰弱的研究有限，多集中于社區(qū)〔1，9〕，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為高齡人群聚集地，鮮有關(guān)于認(rèn)知衰弱的報(bào)道。本研究旨在了解國(guó)內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的認(rèn)知衰弱現(xiàn)狀，并分析其影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2018年6～12月，對(duì)南昌市5個(gè)主城區(qū)登記在冊(cè)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，采用分層整群抽樣法，即從200人以上、100～200人、100人以下3種不同規(guī)模的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中各隨機(jī)抽取3所，共計(jì)9所，對(duì)其中符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的268名老年人進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲，②入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)3個(gè)月以上，③意識(shí)清楚，自愿同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重視、聽(tīng)力或語(yǔ)言溝通障礙，②合并癡呆或精神疾病患者。輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)診斷參考Petersen診斷標(biāo)準(zhǔn)〔10〕，認(rèn)知衰弱診斷參考2013年國(guó)際衰弱共識(shí)工作組對(duì)認(rèn)知衰弱的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕。年齡60～96歲，平均(80.59±8.50)歲。

1.2調(diào)查工具 ①一般情況調(diào)查表。在參考文獻(xiàn)基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、退休前職業(yè)、家庭人口數(shù)、家庭月收入、每周鍛煉次數(shù)、慢性病情況及吸煙、飲酒史。②CDR〔11〕包括記憶力、定向能力、判斷和問(wèn)題解決能力、社交活動(dòng)能力、家庭和興趣與個(gè)人生活自理能力6個(gè)類別。評(píng)分原則為：無(wú)癡呆0分，非常輕度的癡呆0.5分，輕度、中度或嚴(yán)重的癡呆分別為1、2或3分。③簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)〔12〕包括定向力、即刻記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力和語(yǔ)言能力5個(gè)維度30個(gè)小項(xiàng)，總分30分，用時(shí)5～15 min，根據(jù)受試者的教育程度，文盲<17分、小學(xué)<20 分、中學(xué)或以上<24分定為認(rèn)知功能受損。④衰弱表型(FP)〔1,13〕包括5個(gè)項(xiàng)目，分別是非自主性的體重下降〔體重指數(shù)(BMI)<18.5 kg/m2〕、自覺(jué)疲憊(以“我做任何事都覺(jué)得費(fèi)勁”或“缺乏干勁”兩個(gè)問(wèn)題中的任意1個(gè)回答是肯定為準(zhǔn))、握力下降(使用JaMar手動(dòng)測(cè)力計(jì)，在每側(cè)兩次測(cè)量握力，使用4個(gè)讀數(shù)的最大值。男<28 kg，女<18 kg)、步速減慢(采用20 m步行測(cè)試評(píng)價(jià)步行速度，男0.9 m/s,女0.8 m/s)和軀體活動(dòng)量下降(每周鍛煉少于3 h)。每項(xiàng)計(jì)1分，其中無(wú)衰弱0分，衰弱前期1～2分，衰弱3分及以上。⑤日常生活能力(ADL)量表〔14〕包括軀體生活自理(PSMS)量表和工具性ADL(IADL)量表兩部分，主要用于評(píng)估被試者的ADL。量表共14項(xiàng)，6項(xiàng)PSMS量表為如廁、進(jìn)食、穿衣、梳洗、行走、洗澡，8項(xiàng)IADL量表為打電話、購(gòu)物、備餐、做家務(wù)、洗衣、使用交通工具、服藥、自理經(jīng)濟(jì)。該量表采用1～4級(jí)評(píng)分，總分為14～56分，ADL總分<16分表示ADL無(wú)受損，≥16分表示ADL受損。

1.3調(diào)查方法 成立課題小組，在調(diào)查前由筆者統(tǒng)一培訓(xùn)組成員以明確研究背景、內(nèi)容及問(wèn)卷填寫標(biāo)準(zhǔn)。征得養(yǎng)老機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)及符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象同意后開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，問(wèn)卷采用匿名的面對(duì)面方式由課題組中的臨床工作者及研究生協(xié)助收集，鑒于老年群體的特殊性，資料在收集過(guò)程采用問(wèn)訊調(diào)查法，由調(diào)查員幫助填寫。對(duì)于身高、體重、握力等指標(biāo)采用統(tǒng)一設(shè)備進(jìn)行測(cè)量。問(wèn)卷當(dāng)天回收，填寫不完整者及時(shí)補(bǔ)充或予以剔除。共發(fā)放問(wèn)卷280份，回收有效268份(95.7%)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不同特征老年人認(rèn)知衰弱患病情況比較 性別、年齡、文化程度、退休前職業(yè)、家庭月收入、每周鍛煉次數(shù)、ADL共7個(gè)因素不同的老年人認(rèn)知衰弱狀況存在差異，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同特征養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人認(rèn)知衰弱患病情況比較(n)

2.2老年人認(rèn)知衰弱的影響因素 以是否患有認(rèn)知衰弱為因變量，年齡(1=60～74歲、2=≥75歲)、性別(1=男、2=女)、文化程度(1=文盲、2=小學(xué)、3=初中、4=高中及以上)、退休前職業(yè)〔農(nóng)民(Z1=0，Z2=0，Z3=0，Z4=0)、工人(Z1=1，Z2=0，Z3=0，Z4=0)、干部(Z1=0，Z2=1，Z3=0，Z4=0)、專業(yè)技術(shù)人員(Z1=0，Z2=0，Z3=1，Z4=0)、其他(Z1=0，Z2=0，Z3=0，Z4=1)〕、家庭月收入(1=1 000～2 000元、2=2 001～3 000元、3=3 001～4 000元、4=>4 000元)、每周鍛煉次數(shù)(1=從不、2=1～2次、3=≥3次)、ADL(1=正常、2=受損)。共7個(gè)因素為自變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析。各變量均以最低賦值為對(duì)照結(jié)果顯示，低文化水平是認(rèn)知衰弱的危險(xiǎn)因素,正常的ADL是認(rèn)知衰弱的保護(hù)因素，見(jiàn)表2。

表2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人認(rèn)知衰弱患病影響因素Logistic回歸分析

3 討 論

本研究中養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率低于鄭靜等〔15〕關(guān)于認(rèn)知衰弱發(fā)生率26.2%的報(bào)道。認(rèn)知衰弱的患病率取決于所研究的人群和診斷方法，尤其是用于評(píng)估認(rèn)知損害的方法〔9〕。鄭靜等〔15〕采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)分(<26分)和Tilburg衰弱量表評(píng)估認(rèn)知衰弱的患病率；本研究采用2013年國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)認(rèn)知衰弱的診斷更為嚴(yán)格，包括衰弱評(píng)估、臨床癡呆量表界定值評(píng)估和認(rèn)知篩查與MCI診斷，可能造成認(rèn)知衰弱檢出率偏低。采用認(rèn)知衰弱的國(guó)際定義標(biāo)準(zhǔn)，Shimada等〔16〕發(fā)現(xiàn)在8 864名日本老年人中，認(rèn)知衰弱的患病率為1.2%；潘利妞等〔9〕關(guān)于社區(qū)老年人的認(rèn)知衰弱的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示發(fā)病率為9.4%。Feng等〔17〕采用心血管健康研究標(biāo)準(zhǔn)、MMSE和精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第五版)(DSM-5)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)中國(guó)老年人的認(rèn)知衰弱情況進(jìn)行橫斷面分析，結(jié)果報(bào)告患病率為1.0%。以往研究表明高齡、抑郁和社會(huì)活動(dòng)減少是增加衰弱和認(rèn)知下降風(fēng)險(xiǎn)的因素〔18～20〕。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)高齡老人居多，共病群體占比大，疾病會(huì)加速衰老，從而通過(guò)相應(yīng)的應(yīng)激反應(yīng)減少身體的適應(yīng)能力。老年人的多種亞臨床和與年齡相關(guān)的共患病可能加劇系統(tǒng)的生理儲(chǔ)備減少，導(dǎo)致機(jī)體平衡失調(diào)和衰弱〔18〕。其次，相對(duì)封閉的場(chǎng)所使得老年人處于社會(huì)隔離狀態(tài)，體力活動(dòng)進(jìn)一步減少；同時(shí)缺少人際交流和情感支持，老年人易出現(xiàn)情感孤獨(dú)、抑郁等負(fù)面情緒〔21〕；此外信息接收量的下降使得大腦的積極活動(dòng)減少，出現(xiàn)大腦功能失用性減退，認(rèn)知水平降低〔10〕。基于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)生活環(huán)境及管理措施的特殊性，在參考既往研究〔2，6，10，20〕基礎(chǔ)上制定一份預(yù)防干預(yù)措施清單，重點(diǎn)放在身體、營(yíng)養(yǎng)、認(rèn)知和心理方面，包括促進(jìn)體力活動(dòng)、認(rèn)知刺激和訓(xùn)練、健康飲食習(xí)慣(例如地中海飲食)、戒煙、促進(jìn)情緒復(fù)原力、形成社會(huì)融合的生活方式、養(yǎng)成每日最佳睡眠、維持最佳體重和控制代謝(包括控制血脂異常、糖尿病和血壓)，并進(jìn)一步明確衰弱病因，以便能夠?qū)嵤┗谧C據(jù)的研究和個(gè)性化需求的多領(lǐng)域干預(yù)措施，更全面地改善老年人的認(rèn)知衰弱狀況，提高日常生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果與Ma等〔1〕研究結(jié)果一致。臨床常用ADL工具評(píng)估患者的自理能力，ADL受損提示功能障礙，意味著老年人行動(dòng)能力差，從而導(dǎo)致肌肉萎縮。Shimada等〔16〕的一項(xiàng)大樣本的橫斷面調(diào)查中表明ADL能力下降的老年人，認(rèn)知衰弱風(fēng)險(xiǎn)更高。提示養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)重視ADL能力受損的老年人，增強(qiáng)其獨(dú)立性，以預(yù)防認(rèn)知衰弱的發(fā)生。Feng等〔3〕在一項(xiàng)縱向研究中也表明與身體健康者相比，認(rèn)知衰弱者受教育程度較低。考慮可能與早期的教育訓(xùn)練增加腦儲(chǔ)備，對(duì)大腦老化及神經(jīng)元數(shù)量的衰減有一定的保護(hù)作用〔22〕有關(guān)。另外，年齡一直被認(rèn)為是導(dǎo)致認(rèn)知障礙和癡呆癥的最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔23〕，本研究未有此報(bào)道，考慮可能與樣本量較少有關(guān)，對(duì)于認(rèn)知衰弱的影響因素探討有待通過(guò)高質(zhì)量的隊(duì)列研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)重視低文化水平老年人認(rèn)知衰弱的預(yù)防，可將認(rèn)知衰弱納入身體評(píng)估中，對(duì)于存在認(rèn)知衰弱潛在風(fēng)險(xiǎn)的老年人及時(shí)采取針對(duì)性的干預(yù)措施，以期預(yù)防認(rèn)知衰弱發(fā)生或發(fā)展。