遠程支持鍛煉聯合自信心培養對老年肺癌根治術患者病恥感、疲乏癥狀的影響

劉青 潘海芳

(南昌大學第二附屬醫院胸外科,江西 南昌 330006)

肺癌是現階段威脅人類身體健康的常見惡性腫瘤病變，據統計全球每年約160萬新增病例，截至2020年已上升至220萬，預后較差，5年生存率僅有14%〔1，2〕。肺癌根治術是臨床最主要的治療手段，能夠依賴完全切除原發病灶及轉移病灶達到疾病治療效果，但多數患者術后存在不同程度呼吸循環功能障礙、運動耐量下降等問題，因此越來越多醫師及科研工作開始專注研究改善肺癌術后患者心肺功能的問題，而不僅僅延長生存期限。曲宗陽等〔3〕研究指出，肺切除術后肺部并發癥高達19%～59%，而老年肺癌患者術后肺部并發癥的發生風險更高，需要輔助科學有效的運動鍛煉。另外長期臥床治療往往使患者承受著巨大的身心壓力，發生癌性疲乏的風險較高，部分患者可能因疾病產生的羞恥感體驗加劇社會關系緊張，延緩疾病康復進程或導致死亡〔4〕。本研究以此為著眼點，以對比分析法對遠程支持鍛煉聯合自信心培養的價值進行分析。

1 資料與方法

1.1臨床資料 以2018年10月至2019年10月南昌大學第二附屬醫院收治的110例老年肺癌根治術患者作為樣本對象，納入標準：①符合中華醫學會肺癌臨床診療指南(2018版)中關于肺癌的診斷標準〔5〕；②年齡≥65歲；③符合肺癌根治術手術指征；④臨床資料完整；⑤預計生存期>1年；⑥簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重肝腎功能障礙、惡性腫瘤病變者；②伴有失語、精神疾病者；③合并代謝異常、凝血障礙、消化道障礙等疾病者；④存在心肺損害及呼吸困難者；⑤配合度差者。將符合上述標準的110例患者根據抽簽法分為兩組。對照組男32例，女23例，年齡65～78歲，平均(71.5±2.3)歲；其中有吸煙史36例，無吸煙史19例；TNM分期：Ⅰ期33例，Ⅱ期22例。觀察組男33例，女22例，年齡66～78歲，平均(71.8±2.5)歲；其中吸煙史37例，無吸煙史18例；TNM分期：Ⅰ期34例，Ⅱ期21例。兩組基線資料對比均保持均衡性(P>0.05)。

1.2方法 對照組采用遠程支持鍛煉：基于互聯網設計便攜式可穿戴設備運動方案，結合配套手機APP監測系統開展遠程鍛煉支持，考慮到老年人對現代化設備操作性差，與家屬溝通，指導其給予患者設備操作支持、監督與鼓勵。具體鍛煉方案：①術前護理。腹式呼吸訓練：保持仰臥位躺平，膝蓋彎曲、放松，一只手在胸骨手柄上控制胸部起伏，另一只手感受腹部隆起且呼吸，凸腹下垂1/3時內推。深呼吸訓練：腹部緩慢凸起，吸氣保持2 s，呼氣為吸氣的2倍。咳嗽運動：咳嗽時進行深呼吸，呼氣，若肺深部咳嗽開展短暫呼吸，持續3次，咳嗽1聲。簡單吹氣球法：深吸氣吹氣球，1次4 h。②術后護理。遵循循序漸進原則，術后第1天進行等長肌肉鍛煉、下肢屈伸功能鍛煉，術后第2天在護理人員指導下進行手臂上舉、床上踩單車鍛煉，術后第3天：肩部運動及下床原地踏步鍛煉、全方位運動，術后第4天全方位運動。3～5次/d，5～8 min/次。③居家運動方式。根據自身喜好選擇游泳、爬山、跳繩、爬樓等運動形式，3次/w，30 min/次，運動強度參考患者是否耐受酌情調整。

觀察組另加自信心培養，具體為：①直接性經驗。指導患者熟練掌握運動鍛煉的方法、技巧，鼓勵反復鍛煉；引導患者及時反饋護理講解內容，對于表現良好之處給予表揚，并制定階段性小目標，獲取知識以轉化為自身直接經驗。②替代性經驗。觀察學習病友的抗病經驗及功能鍛煉方法，以小組教育、觀看小視頻等形式促使病友之間相互交流、分享成功經驗，表達抗病感受及期望，1次/w，1 h/次，改變錯誤認知及行為方式。③言語支持。采用激勵性語言鼓勵患者克服困難，通過自身努力落實護理目標，期間針對患者的疑問以通俗易懂語言給予解答、建議。④情感疏導。與患者主動溝通了解產生心理問題的癥結所在，期間注意結合患者的性格色彩進行溝通，其中紅色性格注意多傾聽，黃色性格強調護理目標的導向性，藍色性格注意言語的邏輯性，綠色性格多給予指導建議，讓患者感受到尊重與理解。若患者認知水平低、對疾病預后擔憂，主動告知疾病相關知識，如術后康復注意事項、運動鍛煉方案、飲食調理計劃等。同時指導患者掌握調節情緒的方法，如注意力轉移法、音樂療法、放松療法等，以合理渠道宣泄情緒、調整心態。

1.3觀察指標 (1)護理前后采用中文版肺癌患者病恥感量表(CLCSS)〔6〕評價兩組病恥感，包括恥辱與羞愧、社會隔離、歧視及吸煙4個維度共27個條目，每個條目采用4級評分法，1、2、3、4分分別表示非常不同意、不同意、同意、非常同意，總分10分，得分越高提示病恥感越高。(2)護理前后參考Piper疲乏量表(PFS)〔7〕評估疲乏癥狀嚴重程度，該量表包括行為、軀體、情感及認知4個維度22個條目，總分10分。1～3分、4～6分、7～10分別表示輕度疲乏、中度疲乏、重度疲乏，得分越高提示疲乏越嚴重。(3)對比兩組術后第1、2、3天排痰量，濕痰被收集至無菌痰杯，定時用微量電子秤測定痰液重量。(4)對比兩組呼氣峰流速、6 min步行距離(6MWD)、運動自我效能。呼氣峰流速(吹一口氣的最大速度)采用峰流速儀測試。運動自我效能采用中文版運動自我效能量表(SEE-C)評定，包括18個項目，每個項目采用1～10分等級評分，從完全不能做逐步過渡至肯定能做，得分越高提示堅持運動鍛煉的信心越大。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗，χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組護理前后病恥感評分比較 護理后兩組病恥感評分均明顯下降，組間比較差異顯著(均P<0.001)。見表1。

表1 兩組護理前后病恥感評分對比分,n=55)

2.2疲乏癥狀 護理前兩組不同嚴重程度疲乏患者占比差異無統計學意義(P>0.05)，護理后兩組疲乏情況有所改善，觀察組輕度疲乏患者占比明顯高于對照組，重度疲乏患者占比明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組護理前后疲乏癥狀嚴重程度比較〔n(%),n=55〕

2.3呼氣峰流速、6MWD、運動自我效能 護理前兩組呼氣峰流速、6MWD、運動自我效能對比差異不顯著(P>0.05)，護理后組間對比差異顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組護理前后呼氣峰流速、6MWD、運動自我效能對比

2.4排痰量 觀察組術后不同時間點排痰量明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后不同時間點排痰量對比

3 討 論

對于老年人而言，免疫功能、身體功能衰退會加快疾病發展進程，肺癌根治術雖是控制病情的有效手段，如能夠切除腫瘤病灶及隔離淋巴結、健康組織，但術后呼吸無力、心肺代償功能減弱會進一步加重生理負擔影響后續恢復〔8〕。以往常規術后運動干預中，護理人員只是遵醫囑指導患者按照計劃落實各項鍛煉內容，但并未開展全面有效的監管，不愿發揮主觀能動性定時了解患者的落實進度。遠程支持鍛煉有效解決了上述問題，通過了解患者具體疾病信息，基于網聯網以便攜式可穿戴設備設計運動方案，結合配套手機APP監測系統進行遠程運動支持，能夠通過先進設備(肌氧檢測儀、心率臂)配合準確有效反映人體運動前后肌肉、心率變化，避免使用能量公式進行運動方案量化，可能存在方案操作性不強、患者不易耐受等問題。本研究中，以便攜式可穿戴設備進行支持鍛煉，能夠以肌氧曲線、心率曲線分別指導肌肉力量、運動強度，以此為依據制定改進更專業、個性、精準的鍛煉計劃。梁翠瓊〔9〕研究中認為，電子醫療通過智能終端、穿戴設備開展體力活動跟蹤、運動提醒等遠程指導對持續運動鍛煉具有重要意義。通過動態觀察患者心率、每日鍛煉消耗熱量，能夠及時調整運動方案，同時具體實踐中，考慮到老年患者記憶力差、對新設備操作能力不夠，特要求護理人員與患者家屬溝通協同參與，給予患者設備操作支持及向護理人員及時反饋信息，有助于提升運動鍛煉的效率。老年患者肺癌根治術后多數伴有痰液排出障礙誘發咳嗽，是否順利排痰是影響肺部并發癥發生風險的關鍵因素，當呼氣峰流速<320 L/min時提示術后肺部并發癥可能性增加〔10〕。給予遠程支持鍛煉能夠促進分泌物向中央氣道流動，增強黏膜再生、濕痰的能力，再者有助于增加肋間肌肉、腹肌強度及耐力提升潮氣量，有效刺激咳嗽及增加通氣量，從而順利排除痰液。但圍術期多數肺癌患者心理狀態不佳，甚至不愿與護理人員溝通，不利于運功鍛煉方案順利推行，經調查發現病恥感是主要影響因素〔11〕。

病恥感主要是指個體因疾病遭受他人歧視、誤解產生的羞恥體驗。相比其他惡性腫瘤，肺癌患者更易產生病恥感，因為社會大眾認為此類疾病主要源于吸煙行為，再加上長期治療花費多、療效不確定，病恥感進一步增強。目前國內關于肺癌病恥感的研究起步較晚，楊茜茜等〔12〕報道中提到我國肺癌病恥感處于中等偏高水平。任志玲〔13〕研究中，病恥感量表評分為(71.13±14.53)分，與上述學者成果相似，認為病恥感主要來源于長期治療產生的醫藥費給家庭造成經濟負擔，疾病與吸煙等不良生活方式相關。除此之外，其研究中將肺癌患者病恥感與社會支持、應對方式的關系進行調查，發現兩項得分均低于國內常模(P<0.05)，提示存在病恥感的患者社會支持程度低、應對方式消極，可見改善病恥感對于提升患者依從性、康復效果均有幫助。針對這一問題，本研究圍術期護理中引入自信心培養，通過創設患者與醫護人員、病友相互交流的機會，構建同伴支持系統。鼓勵性言語支持及情感疏導中依據性格色彩學溝通，患者認可度高，有助于掌握合理宣泄情緒的渠道，感受到來自護理人員的關懷，以更加積極主動的心態接受鍛煉，對于患者提出的問題及需要講解的內容，護理人員要耐心、細致告知，以反復訓練、觀察學習等形式總結、積累直接性經驗、替代性經驗，有助于構建正確認知-行為方式，強化自信心及減輕病恥感，因此護理后與對照組相比，觀察組病恥感評分下降、運動效能評分增加，這也是患者心肺功能、排痰量改善明顯的重要原因，這一點本研究結果已得到證實，與楊梅等〔14〕研究具有相似性。與本研究不同的是，其使用的心肺鍛煉方法為主動循環呼吸技術，且增加了肺部并發癥發生率調查，證實聯合方案簡單、有效、易行，能夠有效促排痰及改善心肺，且不易出現肺部并發癥。據調查，惡性腫瘤患者治療期間疲乏發生率高達96%，誘發原因在于腫瘤細胞產生抑制素阻礙正常細胞代謝所致，臨床主要表現為虛弱、記憶力衰退等〔15〕。另外老年肺癌患者身體功能衰退，手術創傷刺激容易造成免疫功能下降，聯合遠程支持鍛煉、自信心培養能夠促使患者長期堅持鍛煉，進一步改善心肺及免疫功能，降低疲乏發生風險及嚴重程度。綜上，遠程支持鍛煉聯合自信心培養能夠有效改善老年肺癌根治術患者病恥感、疲乏癥狀，增強心肺功能及促排痰。