老年住院患者營養狀況評估與認知功能、臨床結局的相關性

張玉蘭 李星晶

(上海市第一人民醫院寶山分院 1老年科，上海 200940；2呼吸與危重癥科)

隨著老年人口的增加，老年住院患者的人數也在不斷升高。因此，老年住院患者的營養狀況日趨受到重視。本研究采用前瞻性觀察性設計，單中心開展，開放標記。采用微型營養評估簡表(MNA-SF)〔1～3〕及蒙特利爾認知評估量表(MoCA)〔4〕中文版進行問卷調查，評估65歲以上住院患者的營養狀況，分析不同營養狀態患者的認知功能及臨床結局之間的差異。

1 資料與方法

1.1研究對象 連續入組2017年10月至2018年10月入住上海市第一人民醫院寶山分院老年科的患者，入選患者均愿意接受評定并簽署知情同意書。入組標準：年齡≥65歲，預計生存期>3個月。排除標準：預計生存期<3個月，不能提供完整準確的信息、癡呆晚期、拒絕參與評估者。

1.2研究方法

1.2.1基線人口統計學特性 采集年齡和性別。 清晨空腹、穿著病服測量身高、體重，無法測量身高及體重者，用測量小腿圍代替(本研究中共7人因臥床無法測量身高、體重)。

1.2.2營養風險評估 入院48 h內應用MNA-SF對患者進行營養風險評估。主要對以下6個問題進行評分：(1)過去3個月內，是否因為食欲不振、消化問題、咀嚼或吞咽困難而減少食量；(2)過去3個月內體重下降情況；(3)活動能力；(4)過去3個月內患者是否受到心理創傷或患上急性疾病；(5)精神心理問題；(6)體重指數或小腿圍。其結果判斷：正常營養狀態(>11分)，存在營養不良風險(8～11分)，營養不良(≤7分)。該評估簡表可以小腿圍替代體重指數，使臥床患者也能得到準確的評估，是歐洲臨床營養和代謝學會(ESPEN)指南推薦的適合社區及住院老年患者的營養評價方法。

1.2.3認知功能評估測試 入院48 h內應用MoCA進行認知功能評估。其在識別正常老人和輕度認知功能障礙(MCI)及正常老人和輕度阿爾茨海默病的敏感度分別為90%和100%，明顯優于簡易智能精神狀態檢查量表(MMSE)，分別為18%和78%)，而且有較好的特異度(87%)。主要涵蓋了執行功能、命名、記憶、注意、語言、抽象、延遲記憶、定向8個維度評估，各個維度相加后為MoCA總分。受試者受教育年限<12年，則在測試結果上加1分。MoCA總分<26分為存在認知障礙。

1.2.4實驗室檢查 入院次日清晨空腹檢查，指標包括：血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、前白蛋白、肝腎功能、總膽固醇、三酰甘油等。

1.3統計學處理 采用SPSS17.1軟件進行方差分析、t檢驗。

2 結 果

2.1人口統計學特點及整體營養風險發生率 最終獲得有效數據129份，其中男89例，女40例；年齡81～96歲，平均(88.96±3.56)歲。129例患者均進行MNA-SF評定。為排除血管性癡呆，剔除16例腦卒中患者后共113例患者進行MoCA評定。

根據MNA-SF評定結果，將129例患者分為營養正常、營養不良風險、營養不良三組。其中營養正常者44例，營養不良風險者55例，營養不良者30例。完成MoCA評定的113例患者中營養正常37例，營養不良風險49例，營養不良27例。

2.2營養相關指標 血紅蛋白、白蛋白在營養不良風險組檢測值明顯低于營養正常組(均P<0.001)，營養不良組檢測值明顯低于營養不良風險組(均P<0.001)；總蛋白、前白蛋白在營養不良組檢測值明顯低于營養正常組(均P<0.05)，營養不良風險組與營養不良組比較無統計學意義；膽固醇在營養不良組檢測值明顯低于營養正常組(P<0.05)，營養不良風險組與營養不良組比較無統計學意義；三酰甘油在營養正常、營養不良風險、營養不良組之間比較均無統計學意義。見表1。

表1 各組營養相關實驗室結果比較

2.3不同營養狀態認知功能評估結果 營養不良風險組的執行功能、注意、語言、抽象、延遲及MoCA總分明顯低于營養正常組(P<0.05，P<0.001)；營養不良組除定向外其余指標均明顯低于營養正常組(均P<0.05)；營養不良組執行功能、注意及MoCA總分明顯低于營養不良風險組(P<0.01,P<0.001)。見表2。

表2 各組MoCA量表各維度分級MoCA總分比較分)

2.4營養狀況與臨床預后情況 為期1年的觀察中，營養不良風險組、營養不良組平均住院天數〔(15.90±3.63)d、(17.36±4.62)d〕較營養正常組明顯延長〔(12.04±3.07)d,t=5.60、5.94，均P=0.000〕，營養不良風險組與營養不良組比較無臨床意義(t=1.60，P=0.113)。營養不良組的死亡率最高〔10%(3例)〕，營養不良風險組為9.09%(5例)，營養正常組無死亡。

3 討 論

隨著年齡的增長，老年人本身的咀嚼及消化功能逐漸減退，肝臟合成蛋白的能力下降〔5〕，導致營養物質攝入和吸收的障礙。加之住院老年患者存在多病共存、多重用藥及住院后活動受限、慢性病導致抑郁等，從而引起食欲的降低，加重營養攝入的不足，故發生營養不良的風險增高〔6〕。

2012年全國老年住院患者的營養調查結果顯示，老年患者營養不良發生率約為15%，營養不良風險占到50%，即2/3的老年住院患者有營養不良問題〔7〕。本研究中營養不良發生率偏高，主要與本研究中患者高齡(81～96歲)有關。

血紅蛋白和白蛋白均為評價營養狀況的指標。血紅蛋白在國外許多研究中作為死亡率預測指標，其水平與老年患者運動能力有關〔8〕。血紅蛋白在正常低限的老年患者，死亡率明顯高于血紅蛋白較為正常的老年患者〔9〕。而持續的低蛋白血癥被認為是判定營養不良的可靠指標〔10〕。

最新研究還發現，營養因素與認知功能有密切關系〔11〕。日本東京都健康長壽醫療中心研究所的研究小組發現，老年人營養狀況不良患癡呆的風險會上升〔12〕。本研究提示營養不良風險與營養不良均可導致認知功能的降低。營養不良可導致機體免疫功能降低、疾病恢復時間延長、感染率及死亡率增加。而營養風險的概念為現存的或潛在的營養和代謝狀況影響疾病或手術后臨床結局的風險〔13〕。本研究提示營養不良風險及營養不良均與患者的不良結局正相關，與王艷等〔14〕的研究結果相一致。因此，我們在臨床工作中，應重視對老年住院患者的營養評估，尤其是對存在營養不良風險的患者盡早發現盡早營養干預，不僅可提高患者的認知功能，還能降低住院時間，提高治療有效率。只有改善臨床結局才能使患者真正獲益。后續我們將進一步關注對存在營養不良及營養不良風險的患者進行不同種類營養支持治療后的情況。