老年股骨粗隆骨折患者圍術期疼痛控制的療效

劉志強 丁然 李巖 潘靜

(1中國人民解放軍聯勤保障部隊第981醫院，河北 承德 067000；2中國人民解放軍中部戰區總醫院；3承德醫學院)

股骨粗隆間骨折又稱股骨轉子間骨折，多發生于60歲以上的老年群體中，主要表現為髖關節腫脹疼痛〔1〕。目前老齡化越來越嚴重，股骨粗隆間骨折發生率呈明顯上升趨勢〔2〕。目前，治療方式主要包括傳統治療和手術治療，傳統治療主要是牽引，但此方式存在時間久，并發癥多的弊端。而閉合復位股骨近端防旋轉內釘(PFNA)內固定術是一種新型的固定系統〔3〕。疼痛是患者圍術期的主訴之一，同時圍術期疼痛也會增加術后并發癥〔4〕，因此，控制術后疼痛對老年股骨粗隆間骨折恢復有重要意義。多模式鎮痛是聯合不同藥物和方法進行干預，從而降低單一藥物的使用量和獲得良好的鎮痛效果〔5〕。本研究擬分析老年股骨粗隆骨折患者圍術期疼痛控制的療效。

1 材料與方法

1.1一般資料 選自中國人民解放軍聯勤保障部隊第981醫院2017～2019年收治因粗隆骨折行單側閉合復位PFNA內固定術的老年患者60例，分為術后鎮痛組(n=30)和圍術期鎮痛組(n=30)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：經影像學確診為股骨粗隆間骨折，美國麻醉醫師協會(ASA)分級1～2級，麻醉方式采用腰硬聯合麻醉。排除標準：經驗證臟器受損，長期使用鎮靜藥物，合并精神系統、血液系統和呼吸系統疾病者，存在腰硬麻醉禁忌證者。

1.2麻醉及手術方法 采用腰硬聯合麻醉。術前，對患者進行心理指導，禁食并預防性應用抗生素。常規檢測心率、血氧飽和度及氧分壓等，患者側臥位，L3～4椎間隙以側入法行硬膜外穿刺，隨后腰麻針置入內腔并進入蛛網膜下腔，直至有腦脊液流出，待腰麻針拔出后，固定導管；15 min 后，患者改為平臥位，麻醉平面控制在處于第8胸神經前支(T8)～第10胸神經前支(T10)麻醉平面之間。麻醉成功后，兩組均采取PFNA內固定術，牽引患肢，X線復位后股骨大粗隆近端作切口，并用導針植入髓腔；隨后旋轉髓內釘插入髓腔，撤去導針；置入固定螺釘；止血，縫合。

1.3鎮痛方法 術后鎮痛組：采用靜脈自控鎮痛泵(PCA)，藥物成分為鹽酸格拉司瓊注射液(9 mg)、鹽酸右美托咪啶注射液(200 μg)、鹽酸丙帕他莫(6 g)、舒芬太尼(150 μg)、0.9%氯化鈉注射液(100 ml)；術后鎮痛負荷劑量4 ml，背景輸注量1.5 ml/h，單次輸注0.5 ml/次，鎖定時間15 min。手術結束時啟動自控鎮痛泵，持續72 h。圍術期鎮痛組：術前口服塞來昔布200 mg/12 h，手術當天術前肌注帕瑞昔布40 mg進行超前鎮痛，隨后手術結束縫合之前，肌注等量的帕瑞昔布；術后同樣給予患者自控鎮痛泵，持續72 h，口服塞來昔布200 mg/12 h，至術后2 w。若視覺模擬評分法(VAS)>4.0分，靜脈自控鎮痛泵繼續使用；若VAS>6.0分，予0.9%氯化鈉注射液+氟比洛芬酯注射液50 mg靜脈續滴補救。

1.4觀察指標 (1)主要指標：疼痛狀況采用VAS；記錄受試者滿意度，采用10等級刻度法；術后3個月Harris評分評估髖關節功能。(2)次要目標：記錄術前、術后收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)和動脈氧飽和度(SpO2)的變化；記錄術后不良情況，記錄第1次使用自控鎮痛泵的時間及48 h內使用自控鎮痛泵的使用次數。

1.5統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗行重復測量方差檢驗。

2 結 果

2.1兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、VAS評分、ASA分級、手術時間，手術出血量無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基本資料比較

2.2兩組術后不同時間點VAS評分比較 術后鎮痛組靜息和活動VAS評分顯著高于圍術期鎮痛組(P<0.01)。兩組靜息和活動VAS評分隨術后時間的增加而減少，見表2。

表2 術后不同時間點靜息和活動VAS評分比較分)

2.3兩組術后第1次使用PCA時間及使用量比較 圍術期鎮痛組第1次使用PCA的時間明顯晚于術后鎮痛組(P<0.01)；術后12 h和24 h，術后鎮痛組PCA使用量顯著高于圍術期鎮痛組(P<0.01)，而術后48 h兩組無明顯差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術后第1次使用PCA時間及使用量比較

2.4兩組術后血流動力學比較 術后12、24 h，術后鎮痛組SBP、DBP、心率明顯高于圍術期鎮痛組(P<0.05)，而在術后48 h，兩組沒有明顯差異(P>0.05)；同時發現，圍術期鎮痛組SBP、DBP、心率變化較穩定，而術后鎮痛組DBP、SBP、心率呈先上升后下降的趨勢；兩組SpO2無明顯差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組血流動力學比較

2.5兩組術后不良反應比較 術后鎮痛組術后惡心、嘔吐8例，嗜睡3例，眩暈3例，心率過緩1例；圍術期鎮痛組術后惡心嘔吐5例，眩暈、嗜睡各1例，兩組不良反應發生率差異有統計學意義(χ2=4.59,P=0.03)。

2.6兩組術后滿意度及Harris髖功能評分 術后，術后鎮痛組和圍術期鎮痛組受試者滿意度評分〔(7.14±1.06)、(8.19±1.03)分〕差異有統計學意義(t=3.91，P=0.000)，Harris髖功能評分〔(78.7±9.22)、(80.4±9.16)分〕無顯著差異(t=0.71，P=0.48)。

3 討 論

術后引起的疼痛是由致痛因子釋放，導致外周和中樞敏感化〔6〕。然而老年人與年輕人相比，疼痛敏感性更低〔7〕。研究表明，圍術期的疼痛導致機體細胞和淋巴細胞比例失衡，影響身體免疫功能，進而影響患者恢復〔8〕。因此選擇良好的疼痛管理對老年股骨粗隆骨折患者具有重要意義。本研究以術后鎮痛為對照，得出圍術期多模式鎮痛對患者疼痛有明顯緩解；血壓、心率變化較為平穩，鎮痛藥物使用量較少，患者滿意度較高。

常用鎮痛藥物主要包括阿片類藥、非甾體抗炎藥、糖皮質激素類藥等〔9〕，且給藥途徑、劑量尚無明確標準。多模式鎮痛主要是通過協同反應，降低每種藥物的劑量和不良反應發生率，進而達到良好的鎮痛管理〔10〕。目前常用的阿片類藥物芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等；非甾體抗炎藥包括帕瑞昔布及塞來昔布。有研究得出，非甾體藥物與阿片類藥物聯合使用明顯高于其兩種藥物單獨疊加的鎮痛效果〔11〕。本研究選擇術前口服塞來昔布，手術當天肌注帕瑞昔布進行超前鎮痛，隨后自控鎮痛泵持續72 h，口服塞來昔布至術后2 w。臨床上，自控鎮痛泵是比較常用的鎮痛方法，此方法操作方法簡單，自動給藥。通常泵內藥物多選擇芬太尼和其他阿片類藥物組成，藥物不良反應較多。本研究采用PCA為對照，發現圍術期鎮痛組不良反應發生率普遍低于術后鎮痛組，與之前報道一致〔12〕。此外，本文發現自控鎮痛泵第1次使用的時間較晚且總使用量較低，這也是不良發生率低的主要原因。

VAS評分是衡量疼痛程度的主要指標，此方法廣泛應用于大量研究中〔13～16〕。近年來圍術期鎮痛的主要研究目標是進行術前、術后的鎮痛方式，從而減少阿片類的使用量。通常患者血流動力學指標在圍術期也發揮重要作用〔17〕。本研究發現圍術期鎮痛組的血流動力學指標較為穩定，這為后期的恢復提供良好的前提條件。臨床研究表明，阿片類藥物通常引起惡心、肝腎障礙和精神障礙等副作用〔18，19〕。本研究中圍術期鎮痛組不良發生率明顯低于術后鎮痛組，這可能與自控鎮痛泵使用量有一定關系。李暉等〔20〕研究也得出自控鎮痛泵聯合非甾體抗炎藥的多模式鎮痛方案可以有效緩解術后已發生的譫妄。此外，避免阿片類使用過量，降低不良發生率，最終提高患者的滿意度已成為研究的熱點。

綜上，術前口服塞來昔布，手術當天肌注帕瑞昔布進行超前鎮痛，隨后自控鎮痛泵持續3 d，口服塞來昔布至術后2 w這一多模式鎮痛方式對老年股骨粗隆骨折患者閉合復位手術后有良好的鎮痛和恢復效果。