腓骨截骨在內(nèi)側(cè)疼痛膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中的臨床應(yīng)用價(jià)值

張波 張亞峰 王洪 周振宇 張磊

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，江蘇 南通 226000)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是目前常見的關(guān)節(jié)軟骨退行性變〔1〕，臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙疼痛，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄，膝內(nèi)翻畸形，下肢力線發(fā)生改變，部分患者膝關(guān)節(jié)磁共振成像(MRI)提示存在關(guān)節(jié)軟骨破壞或軟骨下骨髓水腫，在60歲以上的老年人發(fā)病率可達(dá)50%〔2〕。膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)能夠有效處理損傷半月板，清理骨贅，改善患者臨床癥狀，但不能從根本上解決下肢力線異常。有報(bào)道顯示，腓骨支撐作用導(dǎo)致的脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)不均勻沉降，是引起膝內(nèi)翻、下肢力線內(nèi)移的原因所在〔3〕，腓骨近端截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效確切，能夠有效平衡膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間室內(nèi)壓力。

1 一般資料和方法

1.1臨床資料 回顧性分析2012年10月至2017年10月南通大學(xué)附屬醫(yī)院收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者中符合要求者的臨床資料102例，所有患者確診依據(jù)膝關(guān)節(jié)負(fù)重位X線檢查，排除合并膝外翻畸形、嚴(yán)重髕骨關(guān)節(jié)炎癥的患者。依據(jù)已接受手術(shù)方式的不同分為兩組，其中30例患者行膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)(對(duì)照組)，72例患者行腓骨近端截骨術(shù)(觀察組)。觀察組男27例，女45例；左膝42例，右膝30例，年齡58～72歲，平均(61.3±4.5)歲；病程5～62個(gè)月，平均(32.5±9.4)個(gè)月；K-L分期：Ⅱ期45例，Ⅲ期27例；對(duì)照組男13例，女17例；左膝18例，右膝12例；年齡56～75歲，平均(62.7±5.2)歲；病程8～66個(gè)月，平均(33.7±8.6)個(gè)月；K-L分期：Ⅱ期17例，Ⅲ期13例。兩組性別、年齡、病程及基本病情，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2手術(shù)方法〔4〕兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。對(duì)照組行膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)：患者全麻后取平臥位，手術(shù)經(jīng)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外側(cè)入路，于關(guān)節(jié)鏡下探查膝關(guān)節(jié)間隙，破裂半月板行成形術(shù)，軟骨表面行清創(chuàng)處理，清除骨贅及增生滑膜。觀察組采用的術(shù)式為腓骨近端截骨術(shù)。患者接受局部麻醉，不加用止血帶。患者進(jìn)入手術(shù)室后采取仰臥體位，手術(shù)區(qū)域備皮消毒。在患側(cè)的腓骨下方約6 cm處作一縱向的切口，切口長度約為5 cm。切開皮膚后逐層分離皮膚，皮下組織和筋膜分離，進(jìn)入腓骨長肌和比目魚肌之間的間隙并分離肌肉組織，直至暴露腓骨。腓骨顯露后切開腓骨表面骨膜并將骨膜鈍性剝離，長度約1.5 cm。應(yīng)用線鋸將腓骨需截?cái)鄥^(qū)截?cái)唷＝財(cái)嗪髮喽藨?yīng)用骨蠟進(jìn)行封閉處理，切口處應(yīng)用生理鹽水沖洗。清點(diǎn)紗布和器械，逐層縫合。

1.3觀察指標(biāo)〔5〕觀察兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12個(gè)月及此后每半年進(jìn)行隨訪，比較膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度及美國特種外科醫(yī)院(HSS)評(píng)分和西安大略湖和麥克馬斯特大學(xué)的骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評(píng)分；并評(píng)價(jià)兩組術(shù)后疼痛緩解狀況的優(yōu)良率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 患者均隨訪3～12個(gè)月，平均(5.8±1.2)個(gè)月，未出現(xiàn)失訪。手術(shù)后兩組均未出現(xiàn)血管、神經(jīng)受損、感染等并發(fā)癥，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量和住院花費(fèi)均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較

2.2兩組術(shù)前與末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)功能及疼痛癥狀評(píng)分比較 手術(shù)前，兩組膝關(guān)節(jié)最大屈曲度、HSS評(píng)分和WOMAC評(píng)分均未表現(xiàn)出明顯差異(P>0.05)；兩組術(shù)后末次隨訪均較手術(shù)前明顯改善；末次隨訪時(shí)，觀察組膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度、HSS評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，WOMAC評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)前與末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)功能及疼痛癥狀評(píng)分比較

2.3兩組末次隨訪時(shí)疼痛緩解情況比較 術(shù)后末次隨訪時(shí)，觀察組術(shù)后疼痛緩解優(yōu)良率(95.83%，優(yōu)35例、良34例、可2例、差1例)顯著高于對(duì)照組(66.67%，優(yōu)7例、良13例、可9例、差1例；χ2=14.642，P<0.05)。

2.4典型病例舉例 例1 患者女，65歲，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，術(shù)前X線片可見：膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙較窄，股骨髁、脛骨平臺(tái)骨質(zhì)硬化且有骨贅形成；行膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，術(shù)后X線片可見：膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻得以糾正，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙變寬，骨贅消失。例2患者女，61歲，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，術(shù)前X線片可見：膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙較窄，股骨髁、脛骨平臺(tái)骨質(zhì)硬化且有骨贅形成；行腓骨近端截骨術(shù)，術(shù)后X線片可見：腓骨上段有骨質(zhì)缺如，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻得以糾正，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙變寬，脛股角變小。見圖1。

例1術(shù)前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙較窄，上下關(guān)節(jié)面均出現(xiàn)骨贅

例1術(shù)后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙恢復(fù)正常，兩側(cè)關(guān)節(jié)面骨贅消失

例2術(shù)前膝內(nèi)翻明顯，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面狹窄明顯，兩側(cè)關(guān)節(jié)面有骨贅形成

例2術(shù)后膝內(nèi)翻矯正明顯，關(guān)節(jié)面間隙正常，兩側(cè)關(guān)節(jié)面良好

3 討 論

腓骨位于脛骨后外側(cè)，腓骨頭對(duì)外側(cè)脛骨平臺(tái)具有支撐作用，人在行走過程中，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)平臺(tái)承擔(dān)2/3的重量，外側(cè)平臺(tái)承擔(dān)1/3的重量，而腓骨的支撐作用分擔(dān)了全部重量的1/6〔7〕。隨著年齡增長，脛骨平臺(tái)會(huì)出現(xiàn)不同程度的骨質(zhì)疏松，而腓骨不會(huì)。結(jié)合“膝關(guān)節(jié)不均勻沉降理論”，內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)承重大，且沒有腓骨的支撐，較外側(cè)更易發(fā)生塌陷，進(jìn)而下肢力線內(nèi)移，內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)承受壓力更大，半月板受損，塌陷進(jìn)一步加重，膝內(nèi)翻畸形，內(nèi)側(cè)疼痛癥狀加劇，關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退行性改變。尤其處于站立位時(shí)，身體負(fù)重加劇膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)負(fù)重點(diǎn)向內(nèi)的移動(dòng)，這一惡性循環(huán)最終誘發(fā)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎〔8〕。

膝關(guān)節(jié)性骨性關(guān)節(jié)炎患者發(fā)病初期由于癥狀不明顯，疼痛尚可忍受，大多選擇服用非甾體抗炎藥止痛。此藥應(yīng)用雖較為安全，效果明顯，但常常誘發(fā)潰瘍等一系列并發(fā)癥。而且暫時(shí)的緩解疼痛于病情發(fā)展并無益處，常常出現(xiàn)病情的反復(fù)發(fā)作，使患者出現(xiàn)心理恐懼，不利于進(jìn)一步的治療〔9〕。對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療包括脛骨高位截骨術(shù)(HTO)、單髁置換(UKA)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等〔10～12〕。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是既往治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的重要手段，既能有效糾正膝內(nèi)翻畸形，改善內(nèi)側(cè)疼痛癥狀，還能解決患者下肢力線異常問題，但由于置換假體使用壽命有限，且常需返修，術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率高，總手術(shù)費(fèi)用昂貴，目前已不作為治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的首選術(shù)式〔13,14〕。膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)屬于保膝治療，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，通過處理損傷半月板，清除骨贅，去除致病機(jī)械因素和關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥因子，有效改善患者內(nèi)側(cè)疼痛癥狀，但膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)未能改變下肢力線，且膝關(guān)節(jié)軟骨病變不可逆，不能從根本上抑制膝內(nèi)翻進(jìn)展〔15〕。脛骨高位截骨術(shù)亦是臨床常見應(yīng)用治療內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)炎的常用術(shù)式，尤其適用于疾病早期和年輕患者的治療。但是脛骨截骨術(shù)常常造成較大的損傷，對(duì)術(shù)后的功能恢復(fù)較為不利，且對(duì)進(jìn)一步的治療存在著不利的影響。

專家指出，根據(jù)“膝關(guān)節(jié)不均勻沉降理論”，腓骨近端截骨術(shù)通過截取腓骨上段部分骨質(zhì)，去除腓骨對(duì)外側(cè)脛骨平臺(tái)的支撐作用，改變了下肢力線，關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡重建，關(guān)節(jié)應(yīng)力重新分配，有報(bào)道指出，行腓骨近端截骨術(shù)后，內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)負(fù)重減少約21.57%，外側(cè)負(fù)重增加約12.92%〔16〕，能夠有效治療內(nèi)側(cè)疼痛膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，糾正患者膝內(nèi)翻畸形，緩解膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛癥狀。關(guān)于腓骨截骨部位的選擇，腓骨頭有外側(cè)副韌帶附著，腓骨頸有腓總神經(jīng)走行，腓骨中段易損傷腓動(dòng)、靜脈，腓骨下段對(duì)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起到重要作用，大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，腓骨小頭下6～10 cm是截骨的最佳部位〔17〕，此處是比目魚肌和趾長伸肌起點(diǎn)下緣，截骨后比目魚肌和腓腸肌可向遠(yuǎn)端牽拉游離近端，腓骨頭對(duì)外側(cè)脛骨平臺(tái)的支撐作用進(jìn)一步減弱。此外，腓骨上段截骨后，腓骨在肌肉牽拉下向上外側(cè)移位，進(jìn)而踝關(guān)節(jié)輕度外翻，股骨頭至踝關(guān)節(jié)應(yīng)力中心的力線外移，促進(jìn)下肢力線不良的改善〔18〕同時(shí)內(nèi)側(cè)間室間隙可顯著增加，對(duì)于緩解可能存在的膝關(guān)節(jié)間隙狹窄有積極的意義，這也可以解釋為何患者的膝關(guān)節(jié)疼痛可因此緩解。相關(guān)研究顯示〔19〕，腓骨近端截骨術(shù)后不會(huì)影響后續(xù)人工膝關(guān)節(jié)的治療。這也是腓骨近端截骨術(shù)的優(yōu)勢(shì)之一〔15〕。

綜上，腓骨近端截骨術(shù)符合力學(xué)和生物學(xué)理論，用于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療療效確切，較膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)具有安全簡便、手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)。