喹諾酮類、β-內酰胺類聯合喹諾酮類及碳氫霉烯類藥物經驗性治療重癥社區獲得性肺炎的臨床療效比較*

郭琳紅 張明國 高歌 鄭其彬 時尚 張少文 周樹生

社區獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）指在醫院外罹患的感染性肺實質炎癥（含肺泡壁，即廣義上的肺間質），包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病的肺炎[1]。2019年美國IDSA/ATS成人社區獲得性肺炎診療指南對重癥社區獲得性肺炎推薦選用β-內酰胺類聯合大環內酯類或者喹諾酮類藥物作為一線治療方案[2]。但近年來，喹諾酮類藥物的耐藥率逐年攀升，據2019年CHINET 數據顯示，腸桿菌科等細菌對喹諾酮類藥物的耐藥率已高達55%[3]，故需進一步探討和優化重癥社區獲得性肺炎的抗菌藥物治療方案。因此，我們擬選取2016年6月～2020年10月本院重癥醫學科診斷為重癥社區獲得性肺炎的住院患者，比較單用喹諾酮類藥物、β-內酰胺類聯合喹諾酮類藥物及單用碳青霉烯類藥物的治療效果。

資料與方法

1 研究對象 回顧性收集2016年6月～2020年10月本院重癥醫學科診斷為重癥社區獲得性肺炎的住院患者，共入選病例105例，排除入院24 h內死亡或病情加重而更改抗生素。研究方法由我院倫理委員會認可。

2 入選標準（1）年齡＞18周歲，入院后臨床資料完整。（2）重癥社區獲得性肺炎的診斷（符合1項主要標準或≥3項次要標準者可診斷為重癥肺炎。主要診斷包括：①需要氣管插管行機械通氣；②膿毒癥休克積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要診斷包括：①呼吸頻率≥30 次/min；②氧合指數≤250 mmHg；③多肺葉浸潤；④意識障礙和（或）定向障礙；⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L；⑥收縮壓＜90 mmHg，需要積極的液體復蘇）。

3 排除指標（1）年齡＜18歲；（2）肝炎病毒攜帶者，嚴重肝、腎等臟器功能不全者，惡性腫瘤患者，消化道疾病患者，有藥物過敏、惡性心律失常者；（3）對本研究應用藥物有禁忌者；（4）排除入院24 h內死亡或病情加重而更改抗生素；（5）患者中途放棄治療。

4 治療方法

4.1 入我院重癥醫學科后，按照用藥情況進行分組：第一組，給予鹽酸莫西沙星注射液（250 mL，0.4 g，海南愛科藥業，0.4 g/d）治療；第二組，給予頭孢曲松（中國北京悅康藥業，2 g，1次/d）聯用莫西沙星，靜脈滴注治療；第三組，給予注射用亞胺培南西司他丁鈉（山東瀚暉制藥公司，1.0 g，q8h），靜脈滴注治療。

4.2 三組患者均接受常規方法治療，包括吸氧、機械通氣、祛痰、降溫等。

5 臨床觀察指標

5.1 臨床相關指標：包括總有效率、抗菌藥物使用時間、臨床癥狀（咳嗽咳痰、發熱及肺部啰音、肺部CT）改善時間、機械通氣時間、ICU住院時間。

5.2 炎性因子指標：包括血WBC、PCT、CRP的治療前后變化，血WBC采用血液細胞自動化分析儀檢測，血PCT采用免疫熒光法測定，血CRP采用雙抗體夾心ELISA法進行檢測。

5.3 比較三組患者的臨床治療效果：經治療，根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》中的相關標準對比兩組患者治療效果。顯效：臨床癥狀及臨床體征改善顯著，各指標檢查結果基本在正常范圍內，病原學檢查結果為陰性；有效：臨床癥狀及臨床體征緩解，個別指標檢查結果為異常，病原學檢查結果為陰性；無效：與治療前比較，臨床癥狀及臨床體征改善輕微，個別指標檢驗結果為異常，病原學檢查結果為陽性。總有效率=（治愈+好轉）/總例數×100%[4]。

6 統計學處理 采用SPSS22.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗；組間分析采用單因素方差分析（ANOVA），計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

結 果

1 三組患者的一般臨床資料比較 納入研究的105例患者，男70例（66.67%），女35例（33.33%）；平均年齡73.65±12.880歲；CURB-65評分為3.29±0.567分，APACHEⅡ評分為10.66±2.938分。根據患者抗菌藥物使用情況，分為三組。其中，第一組32例（平均年齡74.69±10.306歲），為單藥使用莫西沙星，第二組35例（平均年齡76.83±8.783歲），為聯合使用莫西沙星和頭孢曲松，第三組38例（平均年齡69.84±16.763歲），為單藥使用亞胺培南。三組人員性別、年齡、臨床實驗室檢查結果及評分系統差異均無統計學意義。見表1。

表1 納入研究的患者一般臨床資料比較（）

表1 納入研究的患者一般臨床資料比較（）

2 三組患者的臨床治療效果比較 在三組患者的研究中，第一組的總有效率為53.12%，第二組的總有效率為82.86%，第三組的總有效率為84.21%。三組間比較無統計學差異（P＞0.05）。各組間比較時，第一組和第二組相比差異無統計學意義，χ2=8.274，P=0.116；第一組和第三組相比，差異有統計學意義，χ2=10.679，P=0.005；第二組和第三組相比，差異無統計學意義，χ2=0.311，P=0.856。治療后總有效率第二、三組高于第一組。見表2。

表2 三組患者治療效果對比[例（%）]

3 三組患者治療后臨床指標改善情況比較 在三組患者中，總體比較均存在顯著統計學差異，其中，抗菌藥物使用時間F值為24.621，P值為0.000；ICU住院時間F值為7.125，P值為0.001；臨床改善時間F值為8.645，P值為0.000；機械通氣時間F值為15.118，P值為0.000。第一組與第二組相比較，存在統計學差異（P＜0.05）；第一組和第三組相比較，存在統計學差異（P＜0.05）；第二組與第三組相比較，存在統計學差異（P＜0.05）。見表3。

表3 三組患者治療后臨床指標改善情況對比（±s，d）

4 三組患者治療前后炎性介質比較 在三組患者中，第一組與第二組相比較，治療后血WBC、PCT值均存在統計學差異（P＜0.05）；第一組和第三組相比較，治療后血WBC、CRP值均存在統計學差異（P＜0.05）；第二組與第三組相比較，治療后血WBC、PCT值均存在統計學差異（P＜0.05）。見表4。

表4 三組患者治療前后炎性介質對比（）

表4 三組患者治療前后炎性介質對比（）

注：三組間比較，除CRP治療前無統計學差異（F=0.940，P=0.394），余均存在統計學差異（P＜0.05），第一組與第二組相比較，Δ P＜0.05；第一組和第三組相比較，＊P＜0.05；第二組與第三組相比較，κP＜0.05。

討 論

重癥社區獲得性肺炎（severe community acquired pneumonia，SCAP）是社區獲得性肺炎中的嚴重類型，SCAP除了在臨床上表現為發熱、咳嗽、咳痰等肺炎常見癥狀外，常會出現呼吸衰竭或者其他系統受累，故預后差，病死率較高[5]。這可能與早期病原學難以確診、細菌耐藥性增加以及患者的機體免疫功能低下等有一定關系。

我國有學者進行了一項回顧性研究[6]，分析283例SCAP患者的支氣管肺泡灌洗液（BALF）中病原菌分布及耐藥情況。研究結果顯示，在G－菌前5位的為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌及流感嗜血桿菌，故我們在臨床治療上，首先要考慮到這5類細菌感染。而在耐藥方面，各類病原菌均表現出不同程度的耐藥，故在臨床上對于SCAP患者，須評估患者感染耐藥菌的風險，謹慎經驗性使用抗菌藥物，必要時給予聯合用藥治療。本研究對單用喹諾酮類藥物、喹諾酮類藥物聯合β-內酰胺類藥物，以及單用碳氫霉烯類藥物在治療重癥社區獲得性肺炎患者中的療效進行探討，以期尋找最佳的診療方案。

本次研究對三組患者的臨床治療總有效率進行了比較，研究認為，對于SCAP患者，使用頭孢曲松聯合莫西沙星，或者單藥使用亞胺培南的臨床總有效率顯著高于單藥使用莫西沙星，同時也認為聯合使用頭孢曲松及莫西沙星的療效和單藥使用亞胺培南的療效相當。在臨床指標改善方面，我們對三組患者治療后臨床指標改善情況進行了比較。研究結果顯示，在抗菌藥物使用時間、ICU住院時間、臨床癥狀改善時間及機械通氣時間上，均存在顯著統計學差異，即三組患者在臨床癥狀方面均有改善。但進一步進行組間分析發現，頭孢曲松聯合莫西沙星或者單藥使用亞胺培南對臨床癥狀的改善優于單藥使用莫西沙星，同時亞胺培南對臨床癥狀的改善優于頭孢曲松聯合莫西沙星。這與國內學者的研究是相一致的[7]。

亞胺培南西司他丁鈉的抗菌譜極廣，其能顯著抑制β內酰胺酶，具有見效快、副作用小等優勢，在治療對碳青霉稀類藥物敏感的細菌具有重要價值。而頭孢曲松對大腸桿菌、肺炎桿菌、流感桿菌、鏈球菌及金黃色葡萄球菌等均具有強大作用，對銅綠假單胞菌有一定作用。而莫西沙星屬于喹諾酮類藥物，除了可顯著治療肺炎鏈球菌等病原菌，而且對支原體、衣原體等非典型病原菌引發的肺炎有很高的抗菌活性，臨床應用范圍極廣。兩者聯合治療，能夠更加有效殺滅感染病原菌，提高社區獲得性肺炎治療效果。在國內外關于成人社區獲得性肺炎診療指南中也提到了聯合使用問題。

在炎癥指標方面，各組間相比較，治療后血WBC、PCT值均存在統計學差異。故我們認為，在炎癥指標方面，血WBC、PCT及CRP均具有較高的臨床應用價值，但血WBC及PCT的價值更高。特別是PCT在判斷是否是感染性疾病以及在指定抗生素調整方面具有較高的臨床應用價值，這與國內外的研究是一致的[8，9]。

綜上所述，由于重癥社區獲得性肺炎病情較重，且對常見微生物的耐藥性逐年增加，故死亡率高，預后差。對于臨床治療，早期經驗性使用抗生素至關重要。在臨床上，對于SCAP患者，我們推薦使用β-內酰胺類聯合喹諾酮類藥物或單藥使用碳氫霉烯類抗生素方案，或者將此方案作為單藥使用喹諾酮類藥物效果欠佳時的替代治療。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突