呼吸衰竭的治療進展

譚琳

呼吸衰竭（ResPiratory Failure）RF是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，使靜息狀態下亦不能維持足夠的氣體交換，出現缺氧和（或）二氧化碳潴留，導致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現的綜合征。呼吸衰竭在臨床中屬于常見的危重癥，臨床診斷與治療是每一位醫師必須掌握的臨床技能，臨床表現缺乏特異性，明確診斷有賴于動脈血氣分析。近些年以來，隨著臨床對呼吸生理、病理研究的深入，臨床對于呼吸衰竭認識也在持續深化，尤其是近些年臨床在人工呼吸支持技術的研究發展，使得呼吸衰竭的診斷與治療也產生了相應的變化。下面我們具體對呼吸衰竭的治療進展進行探討分析。

1一般呼吸支持治療

1.1 保持呼吸道通暢，解除支氣管痙攣

對各種類型的呼吸衰竭，保持呼吸道通暢是最基本、最重要的治療措施。呼吸道的暢通對于緩解通氣功能障礙具有不可或缺的重要作用，因積痰所引起呼吸道梗阻極易產生呼吸衰竭或致使呼吸衰竭加重。為此，在運用其他治療方案前必須將呼吸道中存在的分泌物清除干凈，同時清除有可能引發呼吸道梗阻的相關因素如異物等，維持暢通的呼吸道。對于“口腔”“鼻腔”“咽部”的黏痰可使用吸痰管將痰液吸出，對于氣管深部的粘痰則需輔助濕化吸入治療。昏迷的患者要保證其頭部朝后仰，防止舌根后倒造成窒息。必要時應建立人工氣道：簡便人工氣道（口咽通氣管、鼻咽通氣管、喉罩）、氣管插管、氣管切開。

1.2 氧療

吸氧濃度。確定吸氧濃度的原則是在保證PaO2迅速提高到60 mmHg或脈搏容積血氧飽和度（SPO2）達90%以上的前提下，盡量降低吸氧濃度。I型呼吸衰竭較高濃度（>35%）給氧可以迅速緩解低氧血癥而不會引起二氧化碳潴留;對于伴有高碳酸血癥的II型呼吸衰竭，則需要將給氧濃度設定為達到上述氧合目標的最低值。

吸氧裝置。（1）鼻導管或鼻塞。（2）面罩。（3）經鼻主流量氧療（HFNC）。這是近幾年來出現的一種新型的呼吸支持技術。該系統主要由3部分組成：高流量產生裝置、加溫濕化裝置和高流量鼻塞。

2一般基礎疾病治療

1.1 病因治療

對于呼吸衰竭的病因治療是其臨床的治療根本，呼吸衰竭的處理應根據癥狀、病情的輕重來進行，治療原則即促進二氧化碳的排出，并對吸入的氧氣加以調整以改善低氧血癥，并對原發病實施針對性的治療措施。要注意查看患者呼吸系統是否存在需要緊急處理的急癥，常見的急癥有張力性氣胸、大量胸水、大量痰堵、大片肺不張等。輕癥或早期病例用一般內科治療措施即能達到良好的療效，而中期與晚期患者要針對患者的病況給予氣管插管或氣管切開，配合機械通氣治療。

1.2 抗感染治療

肺部感染在呼吸衰竭的產生、發展以及預后中是相當重要的一個因素，由于肺部感染病原、細菌耐藥性的變遷，抗感染治療的臨床方法也在不斷變化。肺部感染的病原中以細菌所占的比例最高。因此，抗生素在肺部感染的治療中占有重要的地位，而明確感染的致病菌又是抗生素治療成功的關鍵。呼吸衰竭患者經驗性抗感染治療除了需要以患者的臨床表現為參考，同時還應注意本地區的細菌流行以及耐藥情況，繼之針對藥敏試驗及時更換為敏感抗生素，以此達到初治的效果，縮短治療時間。

1.3 濕化與霧化吸入治療

在呼吸道呈干燥狀態時，氣管黏膜纖毛清除功能也將會降低，通過向呼吸道輸送水分可以有效維持呼吸道的正常生理功能，這也是呼吸衰竭綜合治療的重要舉措，濕化的方式主要霧化吸入與加溫濕化兩類，還有一種被動型濕熱交換器——人工鼻。人工鼻濕化方法是利用人工鼻模擬人體解剖濕化系統的機制，具有適度濕化、有效加溫和濾過功能，從而維持了呼吸道黏液-纖毛系統的正常生理功能，保持了呼吸道內恒定的溫度和濕度，廣泛適用于建立人工氣道的病人。

3機械通氣治療

1.1 肺保護性通氣治療措施

機械通氣治療是一把雙刃劍，如果運用不當將會對肺組織造成損傷，其臨床的主要并發癥即為機械通氣相關性肺損傷。造成此損傷的原因主要為容積傷、不張傷、壓力傷以及生物傷，而容積傷、壓力傷與不張傷均屬于機械性損傷，生物傷則是生物性損傷。當前臨床來看，肺保護策略機械通氣是特征醫學的重要推薦意見。

1.2 肺開放通氣治療措施

肺開放即讓更多萎陷狀態的肺泡復張并在呼吸過程中維持復張狀態，以肺內分流控制在10%為最佳水平，還可以在低呼吸道壓的基礎上維持良好的氣體交換功能。肺開放通氣措施是肺保護通氣措施的重要補充，其最終目的是為了實現肺保護。肺泡復張措施指的是在機械通氣時間斷性地給予比常規平均氣道壓更高的壓力，并維持一定時間，時間不超過2分鐘。肺泡復張法包含高頻通氣、持續充氣、高頻震蕩通氣、嘆氣、高水平PEEP抑制性高平臺壓以及間斷大潮氣通氣等相關措施。

1.3 無創性正壓通氣

無創正壓通氣可運用于慢性阻塞性肺疾病急性加重且出現II型呼吸衰竭的患者治療中，這也是慢性阻塞性肺疾病急性加重的重要治療措施，能有效改善患者的氧合，降低二氧化碳的潴留，對呼吸性酸中毒還具有良好的糾正作用，縮短住院治療時間，提升患者的生活質量。同時，無創正壓通氣還能運用于急性心功能不全的治療中，能夠緩解后負荷，改善氧合與呼吸困難癥，但是就高危患者而言，更加注意查看是否存在心肌缺血的情況。無創性正壓通氣往往不考慮用于治療急性肺損傷。在治療過程中必須了解無創性正壓通氣的適應證，當患者在展開治療前其PH值偏低、基礎性疾病多且神志狀態差時，也將預示使用無創性正壓通氣治療措施無法獲得預期療效。此外，還要注意正確設置無創性正壓通氣的治療模式，確保配備足夠的醫務人員，在充足的準備時間前提下安排治療。

1.4 呼吸興奮劑的使用

洛貝林與可拉明是臨床常用的呼吸興奮劑，而回蘇靈也具有良好的效果，呼吸興奮劑能針對患者需要給予肌肉注射，靜脈推注或持續靜脈滴入。就呼吸興奮劑的臨床作用來看，它具體是對呼吸中樞產生興奮作用，增加通氣量，并避免中樞性呼吸衰竭的產生，但是在治療肺部病變或因呼吸道梗阻所引發的二氧化碳潴留的臨床療效不理想。在使用呼吸興奮劑治療時可兩種藥物交替治療，配合其它綜合治療措施來達到最佳的臨床療效。呼吸興奮劑對于晚期或重癥呼吸衰竭的患者只能在無機械通氣條件下起到一定的輔助作用，然而由于其臨床療效不具持久性。為此，在現代急性呼吸衰竭的臨床治療中已不能占據重要地位。如果在使用呼吸興奮劑且未能改善其臨床癥狀時應當停用，切忌不能無限制地加大治療劑量，過大的劑量會引發驚厥問題。

1.5 營養支持治療

營養不良會造成患者機體免疫力降低，也會增加機體合并感染的幾率。與此同時，營養不良還會造成呼吸肌疲勞問題，呼吸肌收縮動力不足。尤其是蛋白不足、支氣管或肺泡上皮復制功能受損，造成慢性炎癥的久治不愈，會使肺泡表面活性物質穩定性產生變化，致使肺泡表面張力增大，使肺泡趨向回縮萎陷，肺泡萎陷后從而使呼吸肌處于疲勞狀態。在治療時必須進行營養評估與再評估，每天為患者補充適合的營養，從而達到患者基礎能量的需要。而每天能量的需要則針對患者體重來加以計算，同時還應考慮患者的應激因素，每天能量補充可給予50%～60%的碳水化合物，剩下的則給予蛋白質（氨基酸）15%～20%和脂肪25%～30%。注意不可過多補充碳水化合物，以免造成呼吸負荷。

4結束語

總的來說，在呼吸衰竭的臨床治療必須重視氧氣治療，這能有效避免基礎性疾病誘發因素的產生，在治療過程中同時還要注意防治電解質紊亂與酸堿平衡性失調，加強對患者的營養支持，防治多臟器功能不全與并發癥的產生，如此方能提升搶救呼吸衰竭的治療成功率。