ERCP：適應癥和術后并發癥

易文全

隨著醫學器械、技術的不斷發展，ERCP技術也越來越成熟，具有創傷少、有效、安全、可重復等優勢。但實際應用中，ERCP也具有一定的風險，并發癥發生率較高。所以，需掌握ERCP適應癥，以及該術式的并發癥，以降低其診療風險，提升患者安全性。基于此，下面講講ERCP相關知識，包括術后可能出現的并發癥、適應癥等。

1什么是ERCP

ERCP即經內鏡逆行胰膽管造影術，就是說在內鏡下從十二指腸乳頭置入導管，待相關器械到達胰管、膽管時，再將造影劑注入胰膽管，借助X線觀察胰膽管系統并實施相應操作。

自1974年有學者指出，在ERCP下實施十二指腸乳頭括約肌切開術（EST），該技術越來越被人們重視。隨著醫學的發展，ERCP不僅能結合EST技術，還能結合其他介入治療，例如內鏡下支架置入術、膽總管結石取出術等，具有術后恢復快、創口小等優勢。

2 ERCP有哪些適應癥與禁忌癥

（1）適應癥：膽總管結石疾病;膽管良性或惡性狹窄;胰腺疾病，包括微結石、胰腺分裂癥、急性膽源性胰腺炎、膽泥、胰腺良性或惡性腫瘤、Oddi括約肌功能障礙、胰瘺、胰管破裂、胰腺囊腫、自身免疫性胰腺炎、慢性胰腺炎等疾病。

（2）禁忌癥：全身情況極度不良的患者;內鏡無法操作的疾病，例如上消化道梗阻、上消化道狹窄等;長期服用抗凝藥、凝血功能障礙、心肺功能不全等患者。

3 ERCP可引起哪些術后并發癥

（1）胰腺炎：是ERCP患者術后最常見的一種并發癥。病因有膽胰管狹窄、既往患有胰腺疾病等。操作危險因素有乳水腫、插管困難、預切開、反復插管引起乳頭痙攣、胰管注射造影劑過快或過多、胰實質顯影、過度高頻電凝、結石嵌頓在乳頭部、細菌感染、造影劑滲透壓過高等。

解決措施：可采取抗菌藥物、CT檢查等方式預防ERCP術后胰腺炎。必要時，可使用胰管支架植入術進行預防。

（2）出血：是ERCP患者術后最為嚴重的一種并發癥，發生率在0.3%～2%，包括遲發型出血、早期出血等。出血危險原因有ERCP術前3日抗凝治療、凝血功能障礙、內鏡操作不當、切口過大、切開乳頭過快等。術后出血高危人群有重度黃疸者、高血壓者、凝血機制障礙者、糖尿病者。

解決措施：對于ERCP術后出血風險比較大的患者，可使用內鏡下乳頭括約肌球囊擴張術來取代乳頭括約肌切開術。若ERCP操作中發生出血，則可采取氬離子凝固術、金屬夾夾閉、電凝止血、局部球囊壓迫等方式來改善出血癥狀。

（3）穿孔：ERCP術后并發穿孔也是常見的一種現象，該并發癥高危患者有：①內鏡鏡身導致管腔穿孔者，ERCP術后發生腹膜內穿孔風險較高;②括約肌切開已經超過胰管壁或者膽管部分時，ERCP術后易并發腹膜后瘺;③導絲膽管支架移位或者外穿刺者，ERCP術后易并發穿孔。除此之外，ERCP手術中也易發生十二指腸腸腔穿孔，發生風險在0.08%～0.6%。

解決措施：一旦出現穿孔現象，需及時進行針對性處理，以免引起多器官衰竭、膿毒癥。此外，還可使用CT檢測技術進行診斷，但需在口服造影劑之后再進行掃描檢查。

（4）感染：包括十二指腸相關感染、膽囊炎、急性膽管炎等。危險因素有：未解除膽道梗阻，包括引流管移位、肝門或其以上病灶引流不徹底、取結石不徹底等。

解決措施：可采取抗菌藥進行預防性治療，做好機械的消毒、清洗工作，術中嚴格根據相關標準進行操作，以降低術后感染發生率。

4注意事項

（1）術前準備：詳細詢問患者的病史，并在術前7日叮囑患者停用活血化瘀藥、抗栓藥。輔助患者做好相應檢查，包括血型、凝血時間、常規查血、心電圖、血常規、尿淀粉酶、肝腎功能、感染四項等。詳細核對術前血液，并做好家屬的溝通工作，讓其在知情同意書上簽字。若患者是ERCP疑難病例，需在術前進行多學科討論，以保證手術安全。手術之前及時開通靜脈通道，對梗阻性黃疸患者需使用抗生素進行預防性治療。術前，叮囑患者禁食、禁水至少6～8 h。

（2）術后處理：ERCP術后當日需叮囑患者臥床休息，并幫助其做好常規禁水、禁食、補液。此外，還需心電監護6 h;及時開通靜脈通路，并根據患者病情給予輸注抗生素。術后2～6? h做淀粉酶檢查，次日清晨做胰功、血常規等復查，以判斷患者是否并發急性胰腺炎等并發癥。④術后密切觀察患者是否有并發癥，例如消化道出血、發熱、穿孔、腹痛等，以便及時給予針對性處理，并做好鼻膽管管理。