老年人甲狀腺功能亢進(jìn)危象

肖元

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（HyPerthyroidism），又被稱為甲亢，是指因各種因素導(dǎo)致患者甲狀腺激素（TH）過(guò)多引發(fā)的甲狀腺毒癥臨床綜合征。而隨著甲亢患者的疾病加重，且沒(méi)有得到有效治療，又加上急性感染、精神刺激、外傷、手術(shù)、急性心肌（或其他內(nèi)臟） 梗死、糖尿病酮癥酸中毒等應(yīng)急刺激，往往會(huì)出現(xiàn)甲狀腺毒癥的急性加重，臨床上稱之為“甲狀腺功能亢進(jìn)危象”。

1老年人甲狀腺功能亢進(jìn)危象發(fā)生率較高的原因

甲狀腺功能亢進(jìn)危象是內(nèi)科臨床中危急重癥的一種，有著較高的病死率。隨著人們健康意識(shí)的提升以及對(duì)甲亢疾病的認(rèn)識(shí)，甲狀腺功能亢進(jìn)危象的發(fā)生相對(duì)較少，當(dāng)前臨床上該病多見于老年人群體之中。

老年人甲狀腺功能亢進(jìn)危象發(fā)生率較高的原因主要是由于老年人自身身體機(jī)能下降，其對(duì)于體內(nèi)激素水平以及機(jī)體狀態(tài)的變化，往往無(wú)法在第一時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)明顯的表現(xiàn)，從而導(dǎo)致中不典型甲亢的發(fā)生率相對(duì)較高.其臨床上通常無(wú)典型的甲狀腺腫大、眼球突出等表現(xiàn)，癥狀較為隱匿或以某種癥狀較為突出，很容易造成臨床上的誤診。例如，部分老年不典型甲亢患者主要表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速、心律失常、心絞痛等心血管癥狀，容易誤診為冠心病;部分患者可以表現(xiàn)為體重下降、肌肉萎縮、皮下脂肪減少甚至惡病質(zhì)，容易被誤診為惡性腫瘤。

老年人不典型甲亢的發(fā)生使得臨床上有著較高的誤診、漏診風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生如果診斷失誤，就會(huì)導(dǎo)致患者甲亢疾病的治療被延誤，并造成其疾病的持續(xù)發(fā)展，進(jìn)而誘發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)危象。

2甲狀腺功能亢進(jìn)危象的發(fā)病機(jī)制

目前臨床上對(duì)于甲亢危象的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，當(dāng)前研究認(rèn)為該病的發(fā)生主要可能與以下機(jī)制有關(guān)。

（1）TH分泌快速增加。部分甲亢患者在接受甲狀腺手術(shù)或治療過(guò)程中擅自停用碘劑以及放射性碘治療，或大量服用TH制劑，導(dǎo)致血中TH快速升高，進(jìn)而誘發(fā)甲亢危象。

（2）血液中游離TH增加。當(dāng)患者受到感染或接受除甲狀腺以外其他部位的手術(shù)治療時(shí)，機(jī)體由于受到刺激會(huì)導(dǎo)致，血中TH結(jié)合蛋白濃度減少，與其結(jié)合的TH解離，血中游離TH增多，也是造成甲亢危象發(fā)生的重要因素之一。

（3）機(jī)體對(duì)TH的耐受度變化。部分患者因受到各種因素影響導(dǎo)致其體內(nèi)系統(tǒng)、器官、組織對(duì)TH耐受程度下降，對(duì)甲亢患者體內(nèi)過(guò)多的甲狀腺激素適應(yīng)能力減低，出現(xiàn)引起失代償并誘發(fā)危象。該種情況多見于多器官功能衰竭患者，其血TH水平可不出現(xiàn)升高。

（4）腎上腺素能神經(jīng)興奮性提高。甲亢患者體內(nèi)TH水平增高所引起的一系列癥狀體征表現(xiàn)與機(jī)體內(nèi)交感神經(jīng)、β-腎上腺素能以及兒茶酚胺等的作用有著密切聯(lián)系。當(dāng)患者出現(xiàn)腎上腺素能神經(jīng)興奮性提高時(shí)，會(huì)導(dǎo)致其TH作用效果明顯增加，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體相關(guān)反應(yīng)加強(qiáng)，誘發(fā)甲亢危象。

（5）甲狀腺素在肝中清除降低。當(dāng)患者處于圍手術(shù)期或合并其他的非甲狀腺疾病，或因疾病進(jìn)食減少均可引起T4清除減少，進(jìn)而導(dǎo)致血中的TH含量增加，誘發(fā)甲亢危象。

3老年人甲狀腺功能亢進(jìn)危象的臨床表現(xiàn)及其特點(diǎn)

甲狀腺功能亢進(jìn)危象患者臨床表現(xiàn)主要為血TH迅速升高，機(jī)體對(duì)TH耐受性降低，進(jìn)而引發(fā)高熱（>39℃）、心率甲亢（>140次/分）、煩躁不安、大汗淋漓、惡心、嘔吐、腹瀉、納差，甚至休克、虛脫、譫妄、昏迷等癥狀，嚴(yán)重患者還會(huì)出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、血T3、T4升高，促甲狀腺激素（TSH）降低。

結(jié)合老年人的生理、病理特點(diǎn)，其甲狀腺功能亢進(jìn)危象發(fā)病會(huì)具有以下特點(diǎn)：

（1）因老年人不典型甲亢的誤診導(dǎo)致甲亢危象可見于“無(wú)甲亢病史”的患者當(dāng)中;

（2）老年人神經(jīng)系統(tǒng)功能減退使得甲亢危象的發(fā)生無(wú)論是在典型還是淡漠型的老年甲亢患者中，均可無(wú)神經(jīng)、精神高度興奮表現(xiàn)，部分患者還會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)抑制狀態(tài);

（3）患者無(wú)典型代謝亢進(jìn)表現(xiàn);

（4）患者既可以突出表現(xiàn)為某一系統(tǒng)癥狀，也可以同時(shí)出現(xiàn)多系統(tǒng)疾病，導(dǎo)致疾病復(fù)雜化;

（5）患者通常伴有其他疾病，且相關(guān)疾病癥狀可造成甲亢危象的主要表現(xiàn)被掩蓋或混淆。

4老年人甲狀腺功能亢進(jìn)危象的治療方法

對(duì)于老年人甲亢危象患者應(yīng)當(dāng)及早進(jìn)行治療，其主要的治療原則是糾正嚴(yán)重的甲狀腺毒癥并預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，防止器官功能衰竭。

常用的治療方法包括：

（1）全身支持治療：通過(guò)建立靜脈通道，維持患者水電解質(zhì)和酸堿平衡，并給予患者足夠的養(yǎng)分、維生素等。

（2）抗生素治療：對(duì)于感染誘發(fā)的甲亢危象要給予患者抗生素進(jìn)行病因治療，同時(shí)還能夠預(yù)防二次感染的發(fā)生。

（3）退熱鎮(zhèn)靜：針對(duì)患者甲亢危象相關(guān)表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)癥治療，如將患者處于涼爽、通風(fēng)環(huán)境或使用濕巾、冰塊物理降溫或給予退熱藥物，注意不宜使用水楊酸類藥物;給予患者鎮(zhèn)靜劑緩解其興奮、煩躁?duì)顟B(tài)。

（4）腎上腺皮質(zhì)激素：通過(guò)腎上腺皮質(zhì)激素抑制周圍組織對(duì)TH的反應(yīng)及抑制周圍組織將T4轉(zhuǎn)化為T3，從而緩解患者病情。在該治療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)注意控制二次感染的發(fā)生。

（5）抗甲狀腺藥物：通過(guò)給予患者咪唑類或硫脲類藥物抗甲狀腺藥物口服，抑制TH合成以達(dá)到減輕癥狀的目的。

臨床工作中必須要提高對(duì)老年人甲亢危象的診斷和鑒別診斷，全面綜合患者臨床體征以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等對(duì)其疾病進(jìn)行明確，從而指導(dǎo)后續(xù)治療開展，尤其是要重視預(yù)防老年不典型甲亢的發(fā)現(xiàn)以及其向甲亢危象的發(fā)展。