腹直肌后鞘神經阻滯聯合TAP在腹膜透析置管中的應用價值

楊娜，姜華，夏克樞（成都市第三人民醫院麻醉科，四川 成都 610000）

在中國，終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）患者的數量每年增加［1-2］，腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是治療這些患者的一個較好的選擇［3］。由于這些患者的相關并發癥，為需要手術行PD導管放置的患者提供麻醉對麻醉醫師來說是一個真正的挑戰［4］。由于這些患者心肺功能較差，全身麻醉對血流動力學有很大影響［4-5］。局部浸潤麻醉可以作為全身麻醉的替代方法，但需要反復注射，且患者滿意度較差。相關研究已經證實腹直肌后鞘神經阻滯與TAP阻滯均用于腹部手術術后鎮痛的效果滿意［6-7］。對于需要手術行PD導管置入手術麻醉，兩者聯合是否能取得更好效果有待進一步研究。因此本研究探討了腹直肌后鞘神經阻滯聯合TAP在腹膜透析置管中的應用價值，從而為腹膜透析置管提供一種更為有效的麻醉方式，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2018年6月— 2020年7月在本院住院部需要進行腹膜透析置管的患者146例，將其分為對照組（C組）及實驗組（T組），每組73例患者。納入標準：① ESRD患者；② ASA分級Ⅲ-Ⅳ級；④ 年齡18 ～ 65歲；⑤ 取得患者本人或家屬同意。排除標準：① 拒絕選擇麻醉方式患者；② 存在凝血障礙患者；③ 對局部麻醉藥過敏患者；④ 注射部位局部感染患者。本研究得到醫院倫理委員會同意且納入研究患者均簽署知情同意書。

腹直肌后鞘神經阻滯：患者入室后常規監護，建立靜脈通道，以腹直肌和腹直肌鞘作為腹直肌后鞘神經阻滯的標志物，分別在左側臍平面和距恥骨聯合上8～10 cm處行腹直肌后鞘神經阻滯。實時超聲引導下使用22G 9 cm外周神經叢刺激針（貝朗梅爾松根股份有限公司）進行穿刺，終點為腹直肌后鞘，一旦針尖到達正確平面并確認回抽無血，在超聲引導下分別給予0.33%羅哌卡因10 ml。

TAP：患者入室后常規監護，建立靜脈通道，以腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌為TAP的標志物，在第12肋與髂嵴之間的腋前線水平，用超聲線性探頭顯示腹橫切面。實時超聲引導下使用22G 9 cm外周神經叢刺激針（貝朗梅爾松根股份有限公司）進行穿刺。一旦針尖伸入腹內斜肌和腹橫肌之間的神經血管平面，并確認回抽無血，在超聲引導下注射0.33%羅哌卡因15 ml。

手術治療：手術方法采用臍旁縱切口切開。切開皮膚后，皮下組織逐漸回縮，完全暴露，使直肌鈍性分裂。一旦后部完全暴露，腹膜前間隙通過壁腹膜上的一個小孔進入。然后將PD導管的尖端置于骨盆深處。然后將導管以倒U形進行隧道化，出口位置遠離切口位置。深袖帶定位于腹膜前，近端袖帶定位于皮下。

神經阻滯后采用冷覺試驗和針刺痛覺試驗，在切皮前，至少要等待10 min觀察阻滯的效果，如果患者在切皮時感到明顯疼痛，注射1%利多卡因5 ml作為解救鎮痛方式。

1.3 觀察指標

1.3.1 術中疼痛強度評估：手術過程中采用視覺模擬評分法（visual analogue scale/score，VAS）評估患者術中疼痛情況，從不同點判定患者疼痛程度，0代表無痛，10代表最痛。

1.3.2 搶救性鎮痛評估：如果患者在切皮時感到明顯疼痛，注射1%利多卡因5 ml作為解救鎮痛方式，記錄解救鎮痛例數。

1.3.3 術中生命體征評估：在手術前（T1）、手術開始（T2）、手術開始10 min（T3）、手術開始30 min（T4）及手術結束（T5）時的血流動力學變化，包括患者心率（heart rate，HR）和無創血壓（blood pressure，BP）。

學習效果：所布置的相同做作業完成情況表明，兩個班學生在基礎知識部分成績相近，但在知識運用上，（1）班學生對知識理解更加到位，能以問題為切點自主去探尋答案。

1.3.4 并發癥評估：記錄呼吸抑制、穿刺部位有無血腫、感染、內臟損傷，術中有無惡心、嘔吐、低血壓、局麻藥毒性反應及術后有無穿刺部位疼痛、皮膚瘙癢、尿潴留等。

1.3.5 患者及外科醫生滿意度評估：在手術結束時，通過數字分類量表評估患者和外科醫生的滿意度情況，0-差、1-一般、2-良好、3-優秀。

2 結 果

兩組患者均在神經阻滯下成功置入PD導管，成功率100%。

2.1 兩組患者術前情況比較：兩組患者術前年齡、性別、BMI、腎功能衰竭病因及既往其他系統疾病等均無統計學差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術前情況比較

2.2 兩組患者術中疼痛強度評估：在手術前（T1）、手術開始（T2）、手術開始10 min（T3）、手術開始30 min（T4）及手術結束（T5）時評估兩組患者疼痛強度，T1時，兩組患者疼痛評分無統計學意義（P＞0.05）；T2～T5時，相比于C組，T組疼痛評分降低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術中疼痛強度VAS評分（分，±s）

表2 兩組患者術中疼痛強度VAS評分（分，±s）

注：*為P＜0.05,有統計學差異。

參數 C組（n＝73） T組（n＝73）T1 0.5±0.2 0.5±0.1 T2 1.5±0.3 0.8±0.1*T3 1.5±0.4 0.8±0.1*T4 1.8±0.3 0.6±0.1*T5 1.9±0.5 0.6±0.2*

2.3 兩組患者搶救性鎮痛評估：C組共15例搶救性鎮痛，T組共1例搶救性鎮痛；相比于C組，T組術中搶救性鎮痛人次明顯減少（P＜0.05）。

2.4 兩組患者術中生命體征評估：在手術前（T1）、手術開始（T2）、手術開始10 min（T3）、手術開始30 min（T4）及手術結束（T5）兩組患者HR和無創BP無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術中生命體征評估（±s）

表3 兩組患者術中生命體征評估（±s）

注：P＜0.05,有統計學差異。

參數 C組（n＝73） T組（n＝73）T1 BP（mmHg） 120.1±14.5 121.4±15.2 HR（次/min） 84.5±6.3 82.6±7.2 T2 BP（mmHg） 122.5±16.3 123.7±15.7 HR（次/min） 88.6±6.5 86.9±5.8 T3 BP（mmHg） 118.5±15.8 115.4±16.2 HR（次/min） 87.2±6.2 84.6±5.9 T4 BP（mmHg） 116.6±14.7 118.6±15.2 HR（次/min） 85.6±5.8 88.3±6.1 T5 BP（mmHg） 115.6±17.5 116.7±14.6 HR（次/min） 86.3±5.8 85.3±6.4

2.5 兩組患者并發癥評估：兩組患者術中及術后并發癥比較無統計學意義（P＞0.05），見表4。呼吸抑制、穿刺部位有無血腫、感染、內臟損傷，術中有無惡心、嘔吐、低血壓、局麻藥毒性反應及術后有無穿刺部位疼痛、皮膚瘙癢、尿潴留。

表4 兩組患者并發癥評估（例）

2.6 患者及外科醫生滿意度評估：C組患者滿意度為2.2±0.2，T組患者滿意度為2.6±0.2；C組外科醫生滿意度為2.4±0.1，T組患者滿意度為2.7±0.3；相比于C組，T組患者及外科醫生滿意度增加（P＜0.05）。

3 討 論

本研究的資料顯示，超聲引導下腹直肌后鞘神經阻滯聯合TAP可作為ESRD患者開放性PD置管的一種有效麻醉方式。與一般人群相比，ESRD患者有更多的合并癥，包括高血壓、充血性心力衰竭、腦血管疾病、外周血管疾病、糖尿病和肺部疾病［8］。全身麻醉對血液動力學和呼吸系統有明顯的影響，對心肺功能差的ESRD患者可能無法很好地耐受［9-10］。在這個人群中，由于凝血功能障礙，椎管內麻醉通常是禁忌證。局麻浸潤麻醉需要多次注射且存在阻滯不全，對患者來說可能更不舒服。因此，區域神經阻滯麻醉是此類患者的理想選擇。

TAP是一種區域麻醉技術，通過將局部麻醉藥注射在腹內斜肌和腹橫肌之間的神經筋膜平面來阻斷腹壁神經傳入［7］。前腹壁的中央部分由胸腰椎神經腹側支支配。腹側支位于腹直肌深部，但位于后腹直肌腹側。腹直肌后鞘神經阻滯可用于中線切口鎮痛，對于位于下腹壁或更內側的切口部位，可選擇腹直肌后鞘神經阻滯。TAP阻滯和/或腹直肌后鞘神經阻滯用于術后鎮痛的效果已經得到了很好的證實［6-7］。相關研究也證實超聲引導下TAP阻滯鎮痛效果優于局麻藥浸潤，可作為ESRD患者PD置管手術的主要麻醉技術［8］。

術前確定切口位置是提供有效鎮痛的關鍵。由于手術區域傾向于身體左側，本研究選擇左側腹直肌后鞘神經阻滯聯合TAP作為PD置管手術的一種麻醉方式。我們獲得了患者和外科醫生的高滿意度，只有1例患者需要搶救性局部麻醉。同時，這些患者在手術期間的血流動力學相對更穩定。

綜上所述，腹直肌后鞘神經阻滯聯合TAP作為腹膜透析置管術的一種麻醉方式，安全有效，不增加手術并發癥，且優于單純使用腹直肌后鞘神經阻滯。