腦出血術后預防下肢深靜脈血栓形成的集束化護理策略制定和臨床實踐

王 璐 吳麗英 馬葳威 張志紅 李曉梅 肖 穎

（沈陽市第一人民醫院，遼寧 沈陽 110041）

下肢深靜脈血栓是術后嚴重的并發癥，血栓在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙，常發生于下肢，如果血栓脫落可引起肺動脈栓塞，主要形成原因包括血流緩慢、靜脈壁損傷、血液高凝狀態。危險因素多見于手術或嚴重創傷后，長期臥床、肢體制動、手術、腦卒中、癱瘓或長期臥床及血小板異常等原因[1]。腦出血術后的患者由于腦組織損傷發生昏迷、癱瘓、肢體障礙或者長期臥床、手術時間長、手術中制動、降顱壓會使用20%甘露醇或速尿等脫水劑、利尿劑等原因難免造成血液黏稠度增加[2]。藥物對靜脈刺激性強，易損傷血管內壁或造成靜脈炎，脫水治療使水分丟失，可能造成血液高凝狀態。集束化護理是指一組護理干預措施包含3～6個元素，每個元素都經臨床證實能提高患者結局，他們的共同實施比單獨執行更能提高患者結局[3]。集束化護理是針對某種問題而制定的一系列有循證理論支持的聯合護理措施，可明顯提高護理效果[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月至2018年12月在沈陽市第一人民醫院神經外科3個護理單元的腦出血術后患者100例作為研究對象，將其按照護理方法的不同分為對照組和試驗組。對照組中患者50例，試驗組中患者50例。納入標準：①入住神經外科重癥監護室的腦出血術后患者。②年齡18～80歲。③GCS評分≤8分的重度昏迷的患者。④征得家屬同意，實施前進行患者評定，符合納入標準的患者按照順序隨機抽取。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取的是常規護理措施，給予抬高患肢，維持下肢正確位置，每2 h翻身拍背1次，由護理人員指導和協助按摩患者雙下肢及被動活動各關節。

1.2.2 試驗組 采取的常規護理措施外實施集束化護理，加強早期干預，加強宣教增強患者及家屬的重視；進行Autar評估加強醫護的預防意識；采用下肢空氣壓力治療儀[5]進行常規預防方法，具體措施如下：①通過宣教，入院開始就對腦出血患者及家屬進行健康教育，使患者及家屬了解下肢深靜脈血栓形成的危險因素，后果以及預防方法，使患者及家屬引起足夠的重視，提高患者及家屬的下肢深靜脈血栓預防護理措施的依從性。②入院24 h內根據患者情況填寫Autar評估表，進行準確的評估根據得分制定預防下肢深靜脈血栓的規范和流程，日常交班是對患者下肢皮溫皮色足部動脈搏動情況進行觀察，對中、高危患者定期測量腿圍對比，并且通知醫師增加重視程度，盡早進行必要的檢查及干預。③入院后患者每2 h給予翻身扣背，改變體位，昏迷及癱瘓患者注意患肢功能位擺放，避免長時間受壓。患側臥位：患側在下，健側在上，頭部保持自然舒適，建患者肩拉出避免受壓后縮，患側上肢充分前伸，鉛筆取旋后位，手指伸展掌心向上，患腿髖關節略后伸，膝關節略屈曲，健側上肢放在身上或枕頭上，健腿屈髖，屈膝向前，腿下放一枕頭支撐。健側臥位：患者頭部墊枕，胸前放一枕頭，確保患者舒適，軀干與床面成直角，患側肩膀前伸，上肢有枕頭支撐在患者前面，患側肘關節伸展，腕，指關節伸展放在枕頭上，患側下肢髖關節自然屈曲向前放在身體前面另一枕上，健側肢體自然放置。仰臥位：仰臥患者頭部靠枕，不宜過高肩胛骨，下放一枕頭使肩上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘、腕均伸直，掌心向上，手指伸直并分開，整個上肢放在枕頭上，患側寬髖下放一枕頭，使髖內旋位，臀部、大腿外側放一枕頭，以防止下肢外旋。注意事項、良肢位在臥位擺放始終要注意，讓患者側保持防止痙攣模式，注意肩關節不能內旋，髖關節不能外旋，各種各位要循環交替。患側臥位時由于肩關節容易受損，對肩關節要更加細心防護，同時身體不得翻的過度，以保證患者肩不能被壓在身體下面。無論何種體位，均需要2 h翻身1次，并按摩受壓部位促進血液循環，同時在良肢位擺放鐘中可充分利用小墊或軟枕，以抬高肢體，促進靜脈回流。④避免下肢進行靜脈穿刺，盡量采取健側上肢靜脈穿刺，避免同一部位反復穿刺，尤其對于需要長期靜脈輸液和輸注刺激性藥物如20%甘露醇，靜脈高營養等建議患者采取中心靜脈導管。認真觀察盡早發現靜脈炎的發生使用水膠體輔料或賽膚潤對靜脈進行保護。⑤對于中、高危患者當日給予下肢空氣壓力治療儀[6]進行預防，促進下肢血液及淋巴液回流，增加下肢血液循環。⑥由于術中制動和麻醉使靜脈舒張，導致血流緩慢或瘀滯，術后機體將動員一切凝血機制以阻止機體失血，加之導致血液成高凝狀態止血藥物的應用術后給予下肢主動（被動）活動，病情允許的情況下屈伸膝關節運動，環繞運動，踝泵練習，下肢氣壓泵，注意保暖。⑦長期應用脫水劑，使血容量減少，血液黏稠度增高血漿纖維蛋白原增高。正確指導患者進食、飲水，保持大便通暢，飲食上應選擇高蛋白、高熱量、富含維生素、高纖維素低脂肪流食或者半流質飲食，增加飲水量，如果發生便秘通知醫師及時采取導泄通便的措施[7]。⑧長期臥床，肢體不能活動，病情允許鼓勵患者盡早床上床下活動，避免穿緊口襪子影響血液循環。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者血栓發生率及護理滿意度。滿意度=（滿意+一般滿意）/例數×100.00%。

1.4 統計學方法 用SPSS21.0進行數據分析。計量資料以（）表示，組間比較均采用t檢驗；技術資料以百分比（%）表示，并行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 下肢深靜脈血栓發生率 試驗組50例患者中發生下肢深靜脈血栓0例，下肢深靜脈血栓發生率為0，對照組50例患者中發生下肢深靜脈血栓2例，下肢深靜脈血栓發生率為4.00%，數據對比有統計學差異（χ2=4.082，P＜0.05）。

2.2 兩組患者護理滿意度對比 試驗組50例患者中滿意度為96.00%（48/50），明顯高于對照組的86.00%（43/50），數據對比有統計學差異（P＜0.05）。

表1 兩組患者護理滿意度對比[n（%）]

3 討論

有研究證實，腦出血術后20.35%患者并發下肢深靜脈血栓[8]。如果未能給予及時有效的診治，可導致肢體致殘，嚴重者血栓脫落導致肺栓塞，造成患者的死亡。有5%的腦出血患者發病30 d內死于肺栓塞[9]。不僅可以給患者身心造成極大的傷害，也給其家屬帶來了沉重的經濟負擔。但對于腦出血患者，使用抗凝藥物，有增加出血的可能性。臨床研究證實，物理預防與藥物預防效果接近，且簡單，安全[10]。所以，一般首選安全有效的物理方法預防下肢深靜脈血栓的發生。集束化護理是近年來提出的一種新理念的護理措施，是將每個經證實能夠改善臨床結局的護理元素組合起來，達到其護理效果比單獨執行每個護理元素更能改善臨床結局，并結合具體病例應用[11]。集束化護理是一項主動預防措施，通過多個元素的護理措施，與常規護理方式相比較更有針對性、目的性及連貫性。

本次研究在于通過術前對患者加強疾病相關知識的宣教，使用下肢空氣壓力治療儀早期干預以及術后及時有效的功能鍛煉，確實做到早發現、早治療、早預防，針對性地對患者實施各項護理措施[12]。集束化護理應用到腦出血手術患者中有效的提高護理工作人員對深靜脈血栓風險評估正確率，對中、高危患者加強重視程度，給予早期干預可以有效預防腦出血術后患者發生下肢深靜脈血栓的概率，可以減輕患者的痛苦，減少住院費用，降低住院時間集束化護理為患者提供了高質量，連貫性的護理，提升護理工作水平和工作質量，優化工作流程，減少工作量，增加患者和家屬對護理服務的滿意度[13]。本文研究結果顯示，試驗組護理滿意度為96.00%，顯著優于對照組的86.00%，數據比較差異有統計學意義（P＜0.05），提示增強了患者的治療依從性加強護理人員盡早采取預防措施的認知度及實際操作能力，可以有效降低下肢深靜脈血栓及可能造成更嚴重的并發癥發生率，使患者早日康復。