新生兒經(jīng)下肢靜脈行PICC置管體外測(cè)量方法的效果觀察

鄧素芬 李婷婷

（廈門(mén)市婦幼保健院·廈門(mén)大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院新生兒科，福建 廈門(mén) 361003）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）是保障新生兒治療和營(yíng)養(yǎng)的生命通道。經(jīng)下肢靜脈置入PICC的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于上肢靜脈[1]，其一次性穿刺成功率[2]，導(dǎo)管異位率[3]、感染發(fā)生率[4]、非計(jì)劃拔管發(fā)生率[5]、液體滲漏發(fā)生率[4,6]等均優(yōu)于上肢靜脈。經(jīng)下肢靜脈置入PICC是指選擇合適的下肢外周靜脈進(jìn)行置管，使導(dǎo)管尖端位于膈膜水平以上的下腔靜脈內(nèi)為最合適的置管深度。準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)置管深度，可有效提高導(dǎo)管尖端一次性到位的成功率，減少并發(fā)癥[7]。目前已有文獻(xiàn)報(bào)道相關(guān)體外測(cè)量方法，包括公式計(jì)算法[8]、骨性標(biāo)志物測(cè)量法[9]、血管走向測(cè)量法[10]等。新生兒作為特殊群體，臨床上尚無(wú)統(tǒng)一的體外測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)。為此，本研究擬通過(guò)探討經(jīng)下肢靜脈行PICC體外測(cè)量的方法，以期做到“精準(zhǔn)”置管，為新生兒PICC操作實(shí)踐提供理論基礎(chǔ)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2019年5月至2020年11月于我院新生兒科住院的新生兒108例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)下肢靜脈行PICC置管。②征得患兒家長(zhǎng)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心血管畸形。②嚴(yán)重器官疾病。使用隨機(jī)數(shù)字列表法將納入的研究對(duì)象隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組54例。

1.2 方法 將患兒安置于紅外線輻射臺(tái)上，患兒保持安靜放松狀態(tài)，取仰臥位，評(píng)估合適的血管，首選大隱靜脈，其次是小隱靜脈、腘靜脈等。①對(duì)照組測(cè)量方法：患兒的下肢呈伸直位，測(cè)量從穿刺點(diǎn)-腹股溝-劍突軟骨的長(zhǎng)度[9]。②觀察組測(cè)量方法：患兒的下肢呈自然屈曲位，測(cè)量從穿刺點(diǎn)-腘窩-腹股溝-臍部-劍突軟骨的長(zhǎng)度，再減去1 cm。要注意的是患兒如有腹脹，從腹股溝到臍部的測(cè)量應(yīng)將軟尺垂直提高與臍部在一水平面測(cè)量。兩組均使用美國(guó)BD公司的PICC導(dǎo)管19r，使用同一把皮尺作為測(cè)量工具，每例患兒測(cè)量2次，取平均值，并記錄。穿刺成功后，通過(guò)X線定位導(dǎo)管尖端位置，導(dǎo)管尖端未達(dá)下腔靜脈或進(jìn)入其他血管為導(dǎo)管異位。

1.3 觀察指標(biāo) 導(dǎo)管尖端位置：經(jīng)下肢靜脈置入PICC導(dǎo)管尖端位于隔膜水平以上的下腔靜脈內(nèi)，其最佳位置是下腔靜脈中上1/3交界處。導(dǎo)管尖端在T8～T10水平為最佳置管位置，超過(guò)第8椎體為置入過(guò)深，未及第10椎體為置入過(guò)淺。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 使用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)登記，數(shù)據(jù)收集結(jié)束后將其導(dǎo)入SPSS22.0中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組患兒置管深度為計(jì)量資料，根據(jù)正態(tài)檢驗(yàn)結(jié)果，使用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。PICC置管前后置管深度比較，采用配對(duì)檢驗(yàn)；導(dǎo)管尖端所在位置分布及并發(fā)癥為計(jì)數(shù)資料，采用卡方檢驗(yàn)。雙側(cè)檢驗(yàn)水平α=0.05，P＜0.05結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患兒的基本臨床資料 本研究共招募研究對(duì)象108例，脫落、剔除病例共8例，其原因包括：經(jīng)拍片、B超定位不清者5例，導(dǎo)管反折無(wú)回血3例。最終完成本研究病例共100例，對(duì)照組為52例，觀察組為48例。入組患兒的一般資料，見(jiàn)表1。最終入組兩組患兒在胎齡、置管次數(shù)、置管位置等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 入組患兒的基本臨床資料比較

2.2 比較兩組患兒PICC導(dǎo)管尖端置管前后長(zhǎng)度 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，對(duì)照組和觀察組的患兒置管前后測(cè)量的置入深度均無(wú)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。相較于對(duì)照組，觀察組體外測(cè)量深度與實(shí)際深度更為接近（P=0.040）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒PICC導(dǎo)管尖端置管前后長(zhǎng)度的比較（cm）

2.3 比較兩組患兒置管后 PICC導(dǎo)管尖端最佳位置分布情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)，兩組間PICC導(dǎo)管尖端在胸椎位置的分布無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.079）。但兩組間導(dǎo)管尖端的最佳位置具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.044）。見(jiàn)表3、表4。

表3 兩組患兒置管后PICC導(dǎo)管尖端在胸椎位數(shù)的分布情況

表4 兩組患兒置管后PICC導(dǎo)管尖端最佳位置分布的比較

2.4 比較兩組患兒置管后并發(fā)癥發(fā)生情況 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，兩組患兒置管后并發(fā)癥發(fā)生情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.480。見(jiàn)表5。

表5 兩組患兒置管后并發(fā)癥的發(fā)生情況（n）

3 討論

準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)新生兒PICC置入長(zhǎng)度非常重要[11]。如果導(dǎo)管尖端位置過(guò)深，則需對(duì)導(dǎo)管位置進(jìn)行重新調(diào)整，并再次拍攝X線攝片確定導(dǎo)管尖端位置。重新調(diào)整導(dǎo)管位置會(huì)延誤患兒用藥時(shí)機(jī)、增加患兒輻射暴露機(jī)會(huì)；同時(shí)在調(diào)整位置時(shí)，增加了患兒的皮膚損傷和引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性感染的可能，也增加了發(fā)生機(jī)械性靜脈脈炎的風(fēng)險(xiǎn)。而導(dǎo)管置入過(guò)淺，可導(dǎo)致化學(xué)性靜脈炎，造成導(dǎo)管保留時(shí)間明顯縮短，PICC 留置的優(yōu)勢(shì)無(wú)法正常發(fā)揮，甚至需要重新置管，不僅增加了患兒的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且增加了護(hù)理工作量。

國(guó)內(nèi)外關(guān)于新生兒PICC體外測(cè)量的方法不盡相同，多數(shù)研究以體外骨性標(biāo)志物為參考，對(duì)體內(nèi)血管通路的長(zhǎng)度進(jìn)行初步估計(jì)。本研究結(jié)果表明，相較于對(duì)照組，觀察組的測(cè)量結(jié)果更接近實(shí)際置入深度（P＜0.05），其主要原因可能包括以下幾個(gè)方面：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加了腘窩和臍部作為骨性標(biāo)志物，使外測(cè)量路徑更加接近血管走向，同時(shí)考慮到體表狀況對(duì)預(yù)測(cè)結(jié)果的影響，腹脹患兒在進(jìn)行腹股溝與臍部段測(cè)量時(shí)，將軟尺垂直提高與臍部在一水平面測(cè)量，從而有效預(yù)測(cè)置入長(zhǎng)度。另外，觀察組測(cè)量時(shí)，采用屈曲位測(cè)量更符合新生兒肢體正常的功能位，更能保證置入長(zhǎng)度的準(zhǔn)確性。故觀察組的測(cè)量方法更適合臨床實(shí)際。在實(shí)際操作過(guò)程中，只有預(yù)測(cè)量方法便捷、簡(jiǎn)單、規(guī)范，貼合臨床實(shí)際，才能保證每次預(yù)測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性。

本研究證實(shí)，該預(yù)測(cè)方法更加接近實(shí)際置入長(zhǎng)度，提高導(dǎo)管尖端一次性置管到位率。但經(jīng)下肢靜脈置入PICC的體外測(cè)量結(jié)果受到多方面因素的影響，包括新生兒的體質(zhì)量、腹股溝皮膚褶皺情況、置管前體位擺放、劍突軟骨發(fā)育情況等[12]。無(wú)論何種測(cè)量方法，其測(cè)量誤差亦無(wú)法避免，但若結(jié)合不同的方法，進(jìn)行多次測(cè)量，并取其平均值，則可有效的減少測(cè)量誤差的干擾，提高一次置管成功率。本研究對(duì)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，并得出該測(cè)量方法簡(jiǎn)便、安全、易操作、直觀性強(qiáng)，可完善新生兒經(jīng)下肢靜脈行PICC的實(shí)踐操作步驟，為其制定相關(guān)操作規(guī)范提供理論基礎(chǔ)。