重癥胰腺炎患者在ICU行CRRT治療的臨床效果及其護(hù)理

田寧寧

（山東大學(xué)護(hù)理理論與實(shí)踐創(chuàng)新研究中心ICU一病區(qū)，山東 濟(jì)南 250012）

急性重癥胰腺炎的發(fā)病機(jī)制為腹腔在胰腺組織受損壞死的情況下滲出大量內(nèi)毒素、白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子，進(jìn)而損傷黏膜屏障功能，吸收毒素，引發(fā)腸蠕動(dòng)功能障礙、消化道組織水腫，從而促進(jìn)多器官功能障礙綜合征或全身炎性反應(yīng)的發(fā)生。在急性重癥胰腺炎的治療中，對(duì)全身炎性反應(yīng)進(jìn)行有效預(yù)防與治療具有極為重要的臨床意義[1-3]。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[4-6]，早期手術(shù)治療會(huì)促進(jìn)內(nèi)環(huán)境紊亂的加重及感染等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生概率的提升，從而在極大程度上促進(jìn)患者病死率的提升。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[7-9]，在急性重癥胰腺炎的治療中，CRRT能夠在極大程度上對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行改善。本研究探討了重癥胰腺炎患者在ICU行CRRT治療的臨床效果及其護(hù)理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2016年9月至2020年9月本院ICU重癥胰腺炎患者72例，依據(jù)治療與護(hù)理方法分為綜合護(hù)理組（n=36，實(shí)施CRRT治療與綜合護(hù)理）和常規(guī)護(hù)理組（n=36，實(shí)施常規(guī)治療與常規(guī)護(hù)理）。綜合護(hù)理組患者中男性20例，女性16例，年齡38～56歲，平均（44.53±3.43）歲。在發(fā)病原因方面，嚴(yán)重顱腦損傷24例，嚴(yán)重胸腔外傷6例，胰腺炎4例，急性大面積前壁心肌梗死1例，藥物中毒1例；在既往史方面，膽道感染史1例，不良飲食習(xí)慣史12例，飲酒史20例；在合并癥方面，急性腎衰竭30例，多臟器功能衰竭10例，休克5例。常規(guī)護(hù)理組患者中男性21例，女性15例，年齡39～57歲，平均（45.51±3.46）歲。在發(fā)病原因方面，嚴(yán)重顱腦損傷23例，嚴(yán)重胸腔外傷7例，胰腺炎3例，急性大面積前壁心肌梗死2例，藥物中毒1例；在既往史方面，膽道感染史2例，不良飲食習(xí)慣史11例，飲酒史20例；在合并癥方面，急性腎衰竭31例，多臟器功能衰竭9例，休克5例。兩組患者的一般資料比較差異均不顯著（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)臨床表現(xiàn)、B超或64排CT、生化檢查等確診為重癥胰腺炎。②均符合重癥胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。③均接受連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤。②有意識(shí)障礙。③有免疫系統(tǒng)疾病。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)護(hù)理組 ①常規(guī)治療。督促患者禁食，持續(xù)胃腸減壓，對(duì)患者應(yīng)用生長抑素，對(duì)胰腺分泌進(jìn)行抑制，給予患者抗感染、解痙鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持等治療，在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。②常規(guī)護(hù)理。認(rèn)真觀察患者原發(fā)病情況，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情及體征，對(duì)意外事件的發(fā)生進(jìn)行有效避免。同時(shí)，對(duì)患者應(yīng)用充氣墊床，將墊氣圈墊在骨隆突處，定時(shí)幫助患者翻身扣背，并對(duì)骶尾部進(jìn)行按摩，每2～4小時(shí)1次，并督促患者及時(shí)將大小便清除，對(duì)干燥、清潔的皮膚、床單位進(jìn)行保持。此外，積極疏導(dǎo)患者不良心理，做好健康教育工作等。

1.3.2 綜合護(hù)理組 ①CRRT治療。采用床旁血濾機(jī)，將自制置換液添加其中，采用靜脈-靜脈濾過法。將導(dǎo)管置入患者股靜脈或鎖骨下頸內(nèi)靜脈，依據(jù)患者的酸堿及水電解質(zhì)平衡、具體病情操作。輸入置換液+5%碳酸氫鈉，依據(jù)血?dú)鈖H值對(duì)輸入量進(jìn)行設(shè)置，完成準(zhǔn)備工作后在血濾機(jī)輔助下給予患者連續(xù)濾過治療。②綜合護(hù)理。a.靜脈置管的護(hù)理。要想使治療順利得到有效保證，關(guān)鍵是要對(duì)良好的血管通路進(jìn)行有效維持。感染極易在靜脈穿刺針的作用下發(fā)生，因此置管過程中應(yīng)該嚴(yán)格無菌操作。定期局部換藥，每日1次，對(duì)創(chuàng)口分泌物、紅腫、出血情況、導(dǎo)管固定牢固情況進(jìn)行觀察。如果置管處敷料被污染或潮濕，則第一時(shí)間將其更換掉。導(dǎo)管出口處通常采用0.5%碘伏作為消毒劑，環(huán)形消毒導(dǎo)管出口處及周圍皮膚，直徑在10 cm以上，使一層棕色薄痂形成于局部皮膚，從而有效保護(hù)導(dǎo)管出口處，對(duì)細(xì)菌沿著導(dǎo)管旁竇向機(jī)體侵入的現(xiàn)象進(jìn)行有效預(yù)防。用無菌紗布包裹動(dòng)靜脈導(dǎo)管。約束不合作的患者，從而對(duì)血流不暢的發(fā)生進(jìn)行有效避免。b.預(yù)防出血。插管前對(duì)患者凝血四項(xiàng)進(jìn)行常規(guī)檢查，然后將合適的抗凝劑選取出來，本研究選取肝素作為抗凝劑，治療時(shí)對(duì)患者留置導(dǎo)管處滲血、全身皮膚黏膜淤點(diǎn)出現(xiàn)情況進(jìn)行嚴(yán)密觀察，必要的情況下用魚精蛋白、止血?jiǎng)?duì)抗。

1.4 觀察指標(biāo) 隨訪1個(gè)月。①生命體征。包括體溫（T）、心率（R）、脈搏（P）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）。②血?dú)夥治觥０ㄑ醴謮海≒aO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。③血清淀粉酶（AMY）水平。④肝腎功能。包括血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBIL）。⑤不良反應(yīng)發(fā)生情況。⑥死亡情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后的生命體征比較 在T、R、P、MAP、CVP方面，綜合護(hù)理組患者護(hù)理前分別為（38.78±0.47）℃、（28.26±3.45）次/分、（120.34±9.43）次/分、（94.32±9.11）mm Hg、（13.30±2.89）cm H2O，護(hù)理后分別為（37.08±0.37）℃、（17.26±2.35）次/分、（72.24±9.43）次/分、（90.29±9.90）mm Hg、（10.61±3.42）cmH2O；常規(guī)護(hù)理組患者護(hù)理前分別為（38.8±0.2）℃、（28.48±3.67）次/分、（120.16±9.55）次/分、（94.54±9.33）mm Hg、（13.12±2.71）cm H2O，護(hù)理后分別為（38.30±0.44）℃、（22.35±3.56）次/分、（110.57±9.58）次/分、（92.39±9.40）mm Hg、（11.51±3.32）cm H2O。綜合護(hù)理組患者護(hù)理后較護(hù)理前的T、R、P、MAP、CVP降低幅度均顯著高于常規(guī)護(hù)理組（P＜0.05）。

2.2 兩組患者護(hù)理前后的血?dú)夥治觥⒀錋MY水平比較 在PaO2、PaO2/FiO2方面，綜合護(hù)理組患者護(hù)理前分別為（7.39±1.40）kPa、（128.31±24.82）%、（615.43±85.24）μmol/L，護(hù)理后分別為（11.85±1.56）kPa、（173.27±24.38）%、（251.59±34.10）μmol/L；常規(guī)護(hù)理組患者護(hù)理前分別為（7.81±1.52）kPa、（129.23±24.54）%、（614.35±85.06）μmol/L，護(hù)理后分別為（9.27±1.58）kPa、（151.59±24.50 ）%、（432.51±52.32）μmol/L。綜合護(hù)理組患者護(hù)理后較護(hù)理前的PaO2、PaO2/FiO2升高幅度、血清AMY水平降低幅度均顯著高于常規(guī)護(hù)理組（P＜0.05）。

2.3 兩組患者護(hù)理前后的肝腎功能比較 在SCr、BUN、AST、ALT、ALB、TBIL水平方面，綜合護(hù)理組患者護(hù)理前分別為（265.13±31.44）μmol/L、（14.45±3.06）mmol/L、（318.27±25.38）μmol/L、（259.19±17.40）μmol/L、（29.91±6.42）g/L、（24.03±4.14）μmol/L，護(hù)理后分別為（137.15±21.56）μmol/L、（8.57±1.88）mmol/L、（128.49±31.50）μmol/L、（132.41±18.02）μmol/L、（27.53±5.14）g/L、（21.75±3.36）μmol/L；常規(guī)護(hù)理組患者護(hù)理前分別為（266.07±31.58）μmol/L、（14.89±3.20）mmol/L、（319.11±25.42）μmol/L、（260.03±18.24）μmol/L、（30.45±6.26）g/L、（24.47±4.68）μmol/L，護(hù)理后分別為（201.39±30.40）μmol/L、（11.21±2.52）mmol/L、（223.53±30.44）μmol/L、（196.55±18.56）μmol/L、（28.67±4.58）g/L、（22.39±3.50）μmol/L。綜合護(hù)理組患者護(hù)理后較護(hù)理前的SCr、BUN、AST、ALT、ALB、TBIL水平降低幅度均顯著高于常規(guī)護(hù)理組（P＜0.05）。

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況、死亡情況比較 綜合護(hù)理組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率、病死率均顯著低于常規(guī)護(hù)理組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況、死亡情況比較[n（%）]

3 討論

急性重癥胰腺炎屬于一種急腹癥，在臨床較為常見，患者具有較快的起病、較為兇險(xiǎn)的病情、較高的病死率，非手術(shù)治療及手術(shù)治療均無法將患者病情的持續(xù)加重阻斷，多器官功能衰竭極易引發(fā)患者死亡[11-12]。有器官功能衰竭持續(xù)48 h以上不能自行恢復(fù)的叫重癥胰腺炎。器官功能衰竭是包括呼吸循環(huán)、腎、腸、肝等器官主要依據(jù)呼吸循環(huán)、腎功能的量化指標(biāo)來進(jìn)行評(píng)價(jià)。重癥胰腺炎具有器官功能衰竭，通常要住ICU做器官支持治療，醫(yī)療費(fèi)用大、住院時(shí)間長，且預(yù)后差、病死率高。患者多有胰腺膿腫等并發(fā)癥，遺留不同程度的胰腺不全。臨床上診斷重癥胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)不一，但診斷重癥胰腺炎首先必須在診斷胰腺炎的基礎(chǔ)上進(jìn)行，胰腺炎伴有下列表現(xiàn)提示重癥胰腺炎：出現(xiàn)休克癥狀且并發(fā)嚴(yán)重的代謝障礙和多器官功能障礙；患者腰部、季肋部、下腹部皮膚出現(xiàn)大片青紫色瘀斑或臍周皮膚出現(xiàn)青紫色瘀斑，出現(xiàn)腹膜刺激征，甚至出現(xiàn)腹肌強(qiáng)直（板狀腹）；白細(xì)胞增多≥16×109/L，血糖大于11.1 mmol/L，血鈣小于1.87 mmol/L，血清AMY、UAMY突然下降；出現(xiàn)酸中毒，血尿素氮或肌酐增高，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征，彌散性血管內(nèi)凝血等；診斷性腹腔穿腹水呈膿性或血性、淀粉酶明顯增高。

早期行床旁CRRT治療一方面能夠?qū)⒀仔越橘|(zhì)細(xì)胞因子清除，另一方面還能夠?qū)C(jī)體的免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)重建起來，將水電解質(zhì)紊亂糾正過來，對(duì)高代謝進(jìn)行控制，將過多液體清除掉，促進(jìn)組織水腫的減輕，對(duì)組織供氧進(jìn)行改善。此外，CRRT治療還能夠穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，在極大程度上緩解患者呼吸急促、發(fā)熱等癥狀，從而促進(jìn)患者生存率的有效提升[13-16]。而要想安全有效地實(shí)施CRRT，就必須嚴(yán)密觀察患者病情，有效護(hù)理患者血濾通路，將基礎(chǔ)護(hù)理及心理護(hù)理工作做好[17-18]。同時(shí)，要想使該治療效果得到有效保持，還必須嚴(yán)密觀察患者臨床癥狀、生命體征，有效檢測(cè)患者血生化指標(biāo)，積極預(yù)防患者不良反應(yīng)的發(fā)生，將全面的護(hù)理提供給患者[19-21]。相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者在28例急性重癥胰腺炎患者的治療中采用內(nèi)科常規(guī)治療基礎(chǔ)上床旁CRRT治療聯(lián)合綜合護(hù)理[22-25]，發(fā)現(xiàn)其能夠顯著改善患者的心肺功能參數(shù)，降低患者血清白蛋白、膽紅素、ALT、SCr水平。本研究結(jié)果表明，綜合護(hù)理組患者護(hù)理后較護(hù)理前的T、R、P、MAP、CVP降低幅度均顯著高于常規(guī)護(hù)理組。綜合護(hù)理組患者護(hù)理后較護(hù)理前的PaO2、PaO2/FiO2升高幅度、血清AMY水平降低幅度均顯著高于常規(guī)護(hù)理組。綜合護(hù)理組患者護(hù)理后較護(hù)理前的SCr、BUN、AST、ALT、ALB、TBIL水平降低幅度均顯著高于常規(guī)護(hù)理組。綜合護(hù)理組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率、病死率均顯著低于常規(guī)護(hù)理組，和上述研究結(jié)果一致。

綜上所述，重癥胰腺炎患者在ICU行CRRT治療的臨床效果好，綜合護(hù)理較常規(guī)護(hù)理更能有效鞏固其臨床效果，值得推廣。