超聲及新技術應用在取環術前風險評估中的價值

上官云 賴桂鳳 林燕斌 黃 琳 李玉娟 黃美勤

（福建省廈門市思明區婦幼保健院超聲科，福建 廈門 361008）

宮內節育環（IUD）避孕法是我國育齡婦女最常用的節育方法[1]。超聲檢查可以直觀地顯示IUD在宮內的位置，借此可判斷IUD有無下移、嵌頓、脫落、帶器妊娠，臨床上常規經腹部二維超聲顯像無法做到百分百的準確，令臨床醫師困惑，進而逐步采用新技術經陰道二維、三維超聲進行復查[2-3]。本文隨機選取經腹二維超聲顯像不佳的，進一步改用經陰道二維、經陰道三維聯合法，逐步替代常規經腹部二維超聲，逐步提高臨床婦科醫師依賴取環術前超聲評估-術前準備取環方式（有尾絲IUD/無尾絲IUD）-手術包物件準備（取環鉗/取環夾/取環鉤）的準確性，避免術前評估不充分。實踐證明，經陰道三維超聲檢查法更直觀、更形象貼近實物IUD的形狀及外觀，凸顯出較高的臨床應用價值，是值得推廣的新技術。

1 資料與方法

1.1 一般資料 整個研究均在患者知情同意下，隨機選取2018年4月至2018年6月我院取環術前接受超聲檢查即受檢者151例作為本次研究對象。年齡為27～56歲，平均年齡為（41.05±5.88）歲。納入標準：術前在本院做超聲檢查評估，術后記錄信息完整錄入計生三查管理系統。根據入院受檢的時間順序，操作者超人隨機采取常規法（經腹部二維超聲檢查法）或聯合法（常規經腹后經陰道二維/三維超聲檢查法）觀察IUD，進行定位及定性（定環型）診斷。手術操作者憑借受檢者術前超聲評估無尾絲IUD或有尾絲IUD，進行相應操作取環，術中結合實際情況再分無尾絲IUD或有尾絲IUD取環法。由此進行術前超聲評估與術后對照。

1.2 儀器

1.2.1 采用GE Voluson730及配套的陰道三維容積探頭（RIC5-9），腹部二維4C-A。

1.2.2 采用西門子S-2000及配套腹部二維HD6C1，陰道二維MC9-4。

1.3 診斷標準 符合謝紅寧《宮內節育器三維透明成像》中的相關診斷標準。

1.4 統計學方法 所有信息輸入Excell制表數據篩查，統計采用SPSS軟件進行統計學分析，采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 術前超聲評估，超聲判斷分類 151例受檢者中，無尾絲IUD99例，有尾絲IUD52例；其中，無尾絲IUD99例：宮型（元宮、宮銅）52例、圓形24例、愛母環11例、γ環2例、吉尼9例（細絲）；有尾絲IUD52例：T環27例、V環3例、母體樂15例（芙蓉環與母體樂相似）、花式4例、曼月樂4例。

2.2 術前術后對照分析 151例受檢者中，采用超聲技術術前評估將宮內節育環分類為52例有尾絲IUD、99例無尾絲IUD。取環術后對宮內節育環再次進行分類，結果發現52例術前分類為有尾絲IUD的病例，實際分類為49例有尾絲IUD、3例無尾絲IUD；99例術前分類為無尾絲UD的病例，實際分類為97例無尾絲IUD、2例有尾絲IUD。根據上述分類結果進行配對McNemar 檢驗，P=1.000，說明術前超聲技術IUD分類和術后對照差異沒有統計學意義，超聲術前判斷準確度高。見表1。

2.3 不同操作者對比分析 151例研究對象按超聲操作者所做例數多少分組，例數多自成一組為A組、B組，例數少合并成C組，且A組、B組習慣采用聯合法，C組習慣常規經腹法。A組采用聯合法超聲技術對55例病例IUD進行分類，有尾絲IUD16例，無尾絲IUD39例，經術后對比，有尾絲IUD為17例，無尾絲IUD為38例，正確率98.2%。B組采用聯合法超聲技術對68例病例IUD進行分類，有尾絲IUD26例，無尾絲IUD42例，經術后對比，有尾絲IUD為25例，無尾絲IUD為43例，正確率98.5%。C組采用經腹法超聲技術對28例病例IUD進行分類，有尾絲IUD10例，無尾絲IUD18例，經術后對比，有尾絲IUD為9例，無尾絲IUD為19例，正確率98.3%。見表2。

表2 操作者間的差異比較

2.4 不同超聲方法對比分析 采用聯合法超聲技術對123例宮內節育環進行分類，正確121例，錯誤2例，采用經腹法超聲技術對28例宮內節育環進行分類，正確25例，錯誤3例。對聯合法和經腹法分類結果進行卡方檢驗，P值等于0.044，說明兩種方法差異具有統計學意義，聯合法超聲技術正確率更高。見表3。

表3 操作者方法學分組差異比較

2.5 典型病例分析 在研究151例病例分析期間，筆者精選出5個特殊病例，來充分顯示經陰道三維超聲圖像更為形象，直觀性強，更貼近實物，更能給超聲人起到輔助診斷的效果。

2.5.1 典型病例1 52歲，絕經2年，要求取環 術前超聲評估，筆者初始先作常規經腹法見圖1，因IUD嚴重變形經腹二維無法判斷出IUD環形，遂進一步加做經陰道三維成像見圖2。圖2形象的顯示出了IUD的環形及環位。由超聲圖1、圖2判斷出IUD為變形的γ環其橫臂、縱臂異位做了個90°偏轉，即變形的IUD又“異位”了。基于此，只有經陰道三維顯像才能更精準診斷出“變形的異位的γ環”（圖2），其方便，直觀，判定精準。

圖1 經腹二維“變形異位γ環？”

圖2 經陰道三維“變形異位γ環”

2.5.2 典型病例2 40歲，上環近10年，外院體檢查環時發現“環下移”要來我院取環，取環術前超聲評估，超聲圖3顯示經陰道三維顯像母體樂下移，其頂端偏離宮腔底約3.0 cm。

圖3 經陰道三維“下移母體樂”

2.5.3 典型病例3 圖4為30歲年輕患者，查體時發現環異像辨別不清，經陰道三維顯像時判定出“VCu記憶環異位”，其橫臂、縱臂異位有90°偏轉。在此，要特別指出的是，該環其橫臂兩邊尖角角特別容易與愛母環的兩邊尖角相混淆，而三維顯像清楚，辨別精準到位。圖4為“VCu記憶環異位”。

圖4 經陰道三維“VCu記憶環異位”

2.5.4 典型病例4 圖5為41歲患者查環時發現愛母橫臂尖角角穿破了漿膜層，筆者利用三維顯像技術真實呈現了愛母橫臂尖角角如何穿破子宮漿膜層，詳見圖5左下角“小箭頭”符號標示，三維顯像生動形象貼切，為了規避取環風險，我院將患者轉至上級醫院就診行取環術。

圖5 三維圖愛母橫臂尖角角穿破漿膜層

2.5.5 典型病例5 圖6為43歲患者陰道流血淋漓不盡遂查體查環，超聲所見圖6示T環下移至宮頸內口且見其縱臂斜嵌入子宮切口處（瘢痕子宮），為規避取環風險，我院將患者轉至上級醫院行取環術。

圖6 三維圖T環下移縱臂斜嵌入切口

3 討論

婦科門診手術室是我院計劃生育服務站取環、上環術的重要部門，長期擔負國計民生之責，而術前超聲可以規避術中取環風險，超聲工作任重道遠[4-5]。筆者對151例取環受檢者進行回顧性分析，旨在提高認識，分享經驗。

本次研究結果顯示，151例研究對象行術前超聲評估、超聲判斷分類及術前術后對照分析，根據上述分類結果進行配對McNemar檢驗，P=1.000，說明術前超聲技術IUD分類和術后對照差異沒有統計學意義，超聲術前判斷準確度高，見表1。筆者對不同操作者、不同超聲方法對比分析，根據表2數據對聯合法和經腹法超聲技術進行對比分析，對聯合法和經腹法分類結果進行卡方檢驗，P=0.044，說明兩種方法差異具有統計學意義，聯合法超聲技術正確率更高，見表3。本次研究充分說明，我院超聲人超聲技術精湛，準確率高，其次，要提倡多法檢查，即聯合新技術的運用，特別是經陰道三維檢查法其正確率更高，以防萬無一失此法再行復核，可以達到規避醫療事故風險。

本次研究，筆者在研究本組資料期間，精選出5個病例，并一一作出闡述，精彩呈現出經陰道三維顯像在查環取環術前進行超聲評估可凸顯其優越性，事實說明新技術應用，即經陰道三維超聲成像IUD的形狀、有無嵌頓、異位、移位等診斷方面，更直觀、形象，更能起到輔助診斷作用，其實用性凸顯，起到了規避醫療事故風險的作用。

綜上所述，經陰道三維可以直觀地顯示部分銅套缺失的IUD，也可以較客觀的顯示IUD殘端，從而判斷是何種IUD，尤其實踐中證明多數IUD發生變形異位，由常規經腹二維無法判定，聯合經二維，尤其是經三維超聲成像方可鑒別。另外，γ環IUD可發生橫臂折疊，中心扣斷裂散架，T型IUD橫臂歪斜等，經陰道三維可定位顯像。大量實踐證明，經陰道三維值得推廣其在取環術前觀察IUD的形狀，決定采取何種鉤針取環，全面評估子宮情況及IUD狀況，規避術中風險方面起到了顯著的效果[3-8]。從超聲質控上，值得我們超人加強新技能培訓，提高本專業技能，提高社會價值和經濟價值。經陰道三維超聲檢查操作方法簡單，專屬性強，重復性好，信息量大，顯像清晰，尤其應用于IUD類型及異常的鑒別，具有較高的臨床應用價值，是值得廣泛推廣的新技術[6]。