某醫(yī)學(xué)院校在校護(hù)生對老年臨終關(guān)懷態(tài)度的調(diào)查研究

倪 娟，李瑩霞，楊蕊銘，那金花，楊 菊，柳 梅，王海彥

隨著社會老齡化速度的加快及各種心腦血管疾病、惡性腫瘤等非傳染性慢性疾病的增加[1-2]，現(xiàn)在全球每年有2 000萬人接受臨終關(guān)懷服務(wù)，其中有69%為老年人[3]，老年臨終病人的照護(hù)問題突出，亟待解決[4]。老年臨終關(guān)懷態(tài)度是指個體對老年臨終病人提供照護(hù)時的看法和采取的行動，既反映在個體的認(rèn)知、情感和行為動機(jī)上，又體現(xiàn)在其與病人互動及提供臨終關(guān)懷服務(wù)的過程中[5]。為了更好地為老年臨終病人及其家屬提供生理、心理等方面的支持與照護(hù)，教育和培養(yǎng)臨終關(guān)懷態(tài)度的高素質(zhì)護(hù)理人才已迫在眉睫。但由于我國臨終關(guān)懷教育起步較晚，處于邊學(xué)習(xí)邊發(fā)展階段,相關(guān)的理論教育及實(shí)訓(xùn)能力存在明顯的不足[6]，這不僅對在校護(hù)生照護(hù)臨終病人的態(tài)度產(chǎn)生影響,而且護(hù)生作為護(hù)理事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的后備力量，他們的臨終關(guān)懷行為也受到了深遠(yuǎn)影響，以致未來無法發(fā)揮其應(yīng)有的作用。本研究旨在調(diào)查本科護(hù)生對老年臨終病人關(guān)懷態(tài)度現(xiàn)狀并分析其影響因素，探索強(qiáng)化護(hù)生對老年臨終關(guān)懷積極態(tài)度的干預(yù)策略，以期改善護(hù)生的職業(yè)態(tài)度水平，為順利開展老年臨終關(guān)懷工作，提升臨終病人的生命質(zhì)量奠定基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采取整群抽樣法對云南省某醫(yī)學(xué)院校830名大學(xué)一年級至三年級本科護(hù)生進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：全日制本科在校生；未進(jìn)入實(shí)習(xí)期的學(xué)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：不同意參與此調(diào)查者；有實(shí)習(xí)經(jīng)歷者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 在參閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自行設(shè)計一般資料調(diào)查表，主要包括年齡、性別、年級、選擇護(hù)理專業(yè)是否是自己的意愿、是否愿意從事臨終關(guān)懷相關(guān)護(hù)理工作、是否有患重大疾病的血緣親屬、是否參與過臨終關(guān)懷志愿服務(wù)活動、對于死亡的態(tài)度、家中談及死亡事件的情況、對臨終關(guān)懷的了解程度等。

1.2.2 中文版佛羅梅爾特臨終關(guān)懷態(tài)度量表(Frommelt Attitudes Toward Care of the Dying Scale Form B,FATCOD-B) FATCOD-B具有較好的信效度，量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.796，重測信度為0.959，內(nèi)容效度為0.92，是評價我國護(hù)生臨終關(guān)懷態(tài)度的有效工具[7]。已驗(yàn)證該量表在針對老年臨終關(guān)懷態(tài)度的適用性，具有較好的信效度，信度為0.740，內(nèi)容效度為0.877。量表共29個條目，按Likert 5級評分法計分，條目1、條目2、條目4、條目11、條目15、條目17、條目19、條目20、條目21、條目22、條目23、條目24、條目26、條目29正向計分，非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意分別計1分、2分、3分、4分、5分；其余條目反向計分，從非常不同意到非常同意分別計5分、4分、3分、2分、1分。FATCOD-B總分介于29～145分，得分越高說明態(tài)度越積極。該量表共有6個維度，即針對臨終關(guān)懷病人利益的態(tài)度、針對臨終關(guān)懷病人的關(guān)懷態(tài)度、針對家屬支持必要性的態(tài)度、與臨終病人交流的態(tài)度、針對病人家屬的關(guān)懷態(tài)度、針對照顧臨終病人出現(xiàn)恐懼不安心理的態(tài)度。

1.3 調(diào)查方法 調(diào)查員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，掌握了問卷調(diào)查的方法和注意事項(xiàng)。2020年9月—2020年10月進(jìn)行問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷846份，回收有效問卷830份，有效回收率98.1%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用EpiDate雙核雙錄法建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,針對不同資料采用統(tǒng)計描述、方差分析、多元線性回歸分析等。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)生一般資料 參與調(diào)查的護(hù)生中年齡最小17歲，最大23歲，平均20歲，其他資料見表1。

表1 護(hù)生一般資料(n=830)

2.2 護(hù)生FATCOD-B量表得分情況 護(hù)生FATCOD-B量表總分為(95.00±8.55)分；臨終關(guān)懷態(tài)度問卷得分最高的3個條目為條目18、條目12、條目1；得分最低的3個條目為條目17、條目5、條目28。見表2、表3。

表2 護(hù)生FATCOD-B 量表高分條目得分情況 單位：分

表3 護(hù)生FATCOD-B 量表低分條目得分情況 單位：分

2.3 不同年級護(hù)生FATCOD-B量表維度條目均分比較(見表4)。

表4 不同年級護(hù)生FATCOD-B量表維度條目均分比較 單位：分

2.4 影響護(hù)生老年臨終關(guān)懷態(tài)度的單因素分析(見表5)

表5 影響護(hù)生老年臨終關(guān)懷態(tài)度的單因素分析 單位：分

2.5 影響護(hù)生FATCOD-B量表得分的多元線性回歸分析 以護(hù)生對老年臨終關(guān)懷態(tài)度得分為因變量、單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示對待死亡的態(tài)度和有患重大疾病的血緣親屬是護(hù)生臨終關(guān)懷態(tài)度的主要影響因素。見表6。

表6 影響護(hù)生老年臨終關(guān)懷態(tài)度的多因素分析

3 討論

3.1 護(hù)生對老年臨終關(guān)懷態(tài)度整體得分 本研究結(jié)果顯示，護(hù)生FATCOD-B量表得分為(95.00±8.55)分，其對老年臨終關(guān)懷態(tài)度總體而言并不樂觀，與王麗萍等[8]的調(diào)查結(jié)果相近，同美國[9]、日本[10]、瑞士[11]等發(fā)達(dá)國家相比差距較大。這可能與我國臨終關(guān)懷教育發(fā)展起步較晚，護(hù)理本科教育對臨終關(guān)懷課程體系設(shè)計不到位，知識結(jié)構(gòu)比較單一，無法滿足當(dāng)前臨終關(guān)懷的實(shí)際需求有關(guān)。

本研究中得分較高的2個條目“家屬應(yīng)關(guān)心和幫助臨終病人讓其更好地度過生命剩余的時光”和“家屬應(yīng)協(xié)助照料臨終病人的日常生活”所屬維度與臨終病人家屬有關(guān)，說明在護(hù)生的思維中家屬在臨終關(guān)懷服務(wù)中的地位至關(guān)重要。得分低的條目“當(dāng)病人快要去世時醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該減少參與對臨終病人的照顧”和“我不想照料臨終病人”，反映出護(hù)生有可能存在抵觸的心理，后續(xù)可通過質(zhì)性研究進(jìn)行深入探究。以上問題提示在今后開展臨終關(guān)懷教育時應(yīng)注意培養(yǎng)護(hù)生積極的臨終關(guān)懷態(tài)度，明確臨終照護(hù)的需求與意義，并培訓(xùn)護(hù)生與臨終病人及其家屬正確的溝通方式與技巧。

3.2 不同年級護(hù)生FATCOD-B量表維度條目均分差異分析 本研究顯示護(hù)生在“針對臨終關(guān)懷病人的關(guān)懷態(tài)度”維度條目均分最低，反映出護(hù)生可能抗拒對老年病人進(jìn)行終末期的身心照護(hù)，尚未意識到老年人對臨終關(guān)懷的迫切需求。“與臨終病人交流的態(tài)度”維度條目均分最高，且低年級略高于高年級。有研究表明低年級學(xué)生心理尚未發(fā)展成熟，對自己的認(rèn)知往往會出現(xiàn)偏差[12]。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)只有2%的護(hù)生參與過臨終關(guān)懷志愿服務(wù)活動，反映護(hù)生實(shí)際接觸臨終關(guān)懷照護(hù)機(jī)會甚少，護(hù)生實(shí)際與老年臨終病人溝通交流的經(jīng)歷不多，易忽略護(hù)患實(shí)際溝通中存在的問題和困難。這可能是導(dǎo)致護(hù)生此維度得分高的原因。蒲海旭等[13]研究結(jié)果顯示，護(hù)生與老年人之間的溝通障礙影響甚至阻礙志愿服務(wù)開展，提示護(hù)生溝通技能欠佳，護(hù)理教育者有必要重視培養(yǎng)護(hù)生的人際溝通能力。

在“針對臨終關(guān)懷病人利益的態(tài)度”“針對病人家屬的關(guān)懷態(tài)度”2個維度中護(hù)生的年級越高，各維度條目均分越高，可能與護(hù)生專業(yè)知識的積累及見習(xí)實(shí)踐課程的經(jīng)歷有關(guān)。有研究表明，“早基層—早臨床”機(jī)制的常態(tài)化可提高其臨終關(guān)懷服務(wù)的積極性，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)從我國實(shí)際出發(fā)，通過與臨終關(guān)懷醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院、老年醫(yī)院等機(jī)構(gòu)合作，增設(shè)專門的臨終關(guān)懷實(shí)踐課程，制定明確的教學(xué)目標(biāo)，探索多種教學(xué)實(shí)踐方法[14]。護(hù)生可通過為社區(qū)老年人提供常態(tài)化的基礎(chǔ)護(hù)理社會實(shí)踐服務(wù)增強(qiáng)相關(guān)意識，了解社區(qū)老年臨終關(guān)懷服務(wù)現(xiàn)狀，通過學(xué)習(xí)實(shí)踐逐步將臨終關(guān)懷服務(wù)內(nèi)化為護(hù)士的職業(yè)素養(yǎng)。

3.3 護(hù)生對老年臨終關(guān)懷態(tài)度的影響因素 本研究顯示護(hù)生對死亡的態(tài)度及是否有患重大疾病的血緣親屬是影響其對老年臨終關(guān)懷態(tài)度的因素，與郭奕嬙等[15]研究結(jié)果一致。而對臨終關(guān)懷知識的了解程度、家中談及死亡事件的情況對護(hù)生對老年人臨終關(guān)懷態(tài)度沒有影響，這與Hagelin等[16]的研究結(jié)果相反。這可能與護(hù)生了解臨終關(guān)懷知識的人數(shù)不多或?qū)ζ淞私獬潭炔簧钣嘘P(guān)。本次調(diào)查中16.1%的護(hù)生對于臨終關(guān)懷知識非常不了解；僅有1.0%的護(hù)生對臨終關(guān)懷知識非常了解，反映出高等醫(yī)學(xué)院校臨終關(guān)懷教育不夠廣泛與深入。

3.3.1 對死亡持害怕躲避態(tài)度的護(hù)生對老年臨終關(guān)懷的態(tài)度更為消極 本研究結(jié)果顯示，44.3%的護(hù)生對死亡的態(tài)度為害怕，60.2%的護(hù)生跟臨終病人談?wù)摷磳砼R的死亡會感到不適，該部分護(hù)生FATCOD-B量表得分較低，說明護(hù)生的死亡態(tài)度與其臨終關(guān)懷態(tài)度呈正相關(guān)，與Braun等[17]研究結(jié)果一致。但護(hù)生在以后工作中勢必會有面對死亡的情境、接觸重病與瀕死病人，如果缺乏對生命和死亡意義的深刻理解和理性判斷，難于接受死亡，將在一定程度上影響著我國未來老年臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展。本研究顯示，家中更公開談?wù)撍劳龅淖o(hù)生對老年臨終關(guān)懷的態(tài)度更為積極，與楊錫宇等[18]研究表明的家庭對待死亡的態(tài)度越坦然公開、越早接觸死亡話題的護(hù)生越能理性面對死亡一致。但是本調(diào)查中73.7%的護(hù)生家中對死亡事件只是偶爾談及，這與中國長期受儒家傳統(tǒng)思想的影響，導(dǎo)致中國人非常避諱談及死亡話題有關(guān)[19]。在我國傳統(tǒng)習(xí)俗影響下死亡教育開展情況不夠理想，即使是追求科學(xué)真理的醫(yī)科類大學(xué)，也僅在倫理學(xué)等少數(shù)專業(yè)課上提及死亡，鮮有從醫(yī)學(xué)、社會學(xué)、心理學(xué)、哲學(xué)等多學(xué)科角度引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生接受死亡、正視死亡，缺乏系統(tǒng)性的死亡觀教育[20-21]。結(jié)合臨終關(guān)懷態(tài)度的3個最低分條目“當(dāng)病人快要去世時醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該減少參與對臨終病人的照顧”“我不想照料臨終病人”“醫(yī)務(wù)人員沒有責(zé)任對家屬進(jìn)行關(guān)于死亡及臨終的教育”，分析可知，缺乏正確的死亡倫理認(rèn)識有可能會對護(hù)生的臨終關(guān)懷服務(wù)態(tài)度產(chǎn)生較大消極影響。黃天中博士在全國臨終關(guān)懷高峰論壇會議上指出，我國大部分地區(qū)死亡教育的滯后成了制約臨終關(guān)懷事業(yè)發(fā)展的重要因素[22]。因此，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)重視對護(hù)生的死亡教育，適時開展相關(guān)教育課程，幫助護(hù)生盡早樹立科學(xué)的死亡觀，以提升護(hù)生應(yīng)對死亡的能力和實(shí)施臨終關(guān)懷照護(hù)的技能。

3.3.2 有患重大疾病血緣親屬的護(hù)生對老年臨終關(guān)懷的態(tài)度更積極 雖然有研究顯示過往對臨終病人的護(hù)理經(jīng)歷不會影響護(hù)生的臨終關(guān)懷護(hù)理態(tài)度，其原因是在照護(hù)重大疾病家人或者照護(hù)臨終病人的過程中有不愉快的經(jīng)歷[23]。本研究發(fā)現(xiàn)，家中是否有患重大疾病的血緣親屬對護(hù)生臨終關(guān)懷態(tài)度存在影響。有患重大疾病的血緣親屬的護(hù)生臨終關(guān)懷態(tài)度積極，將來更愿意從事相關(guān)工作。可能是由于家中有親人患有重病有過類似的照護(hù)經(jīng)歷有關(guān)，其更能夠體會臨終病人的痛苦，也更能理解臨終關(guān)懷相關(guān)工作的重要意義，從而對臨終關(guān)懷相關(guān)工作產(chǎn)生積極的態(tài)度。研究發(fā)現(xiàn)，通過將真實(shí)案例改編的角色扮演，觀摩同學(xué)間情景模擬演練有助于護(hù)生對臨終關(guān)懷內(nèi)容的真實(shí)體驗(yàn)，加強(qiáng)護(hù)生的同理心，提升其共情能力[24]。陳樂等[25]的調(diào)查顯示老年人照顧經(jīng)驗(yàn)是影響護(hù)生服務(wù)老年人意愿的重要因素,有老年人照顧經(jīng)驗(yàn)的護(hù)生其服務(wù)意愿得分也高。因此，教師可在臨終關(guān)懷課程建設(shè)中加入情景模擬法、增設(shè)老年護(hù)理實(shí)踐課，增加護(hù)生與老年人相處及交流的機(jī)會，引導(dǎo)和幫助護(hù)生在實(shí)踐中提高護(hù)生的共情水平，進(jìn)而激發(fā)其照顧、關(guān)愛老年人的愛心與責(zé)任心，為老年臨終病人提供更好的照護(hù)。

4 小結(jié)

我國目前人口老齡化問題日趨嚴(yán)峻，對臨終護(hù)理服務(wù)的需求不斷增長，發(fā)展臨終關(guān)懷事業(yè)變得尤為重要。本研究提示，護(hù)生對老年臨終關(guān)懷態(tài)度積極性不高，其受死亡的態(tài)度影響較大。建議醫(yī)學(xué)院校從社會學(xué)、心理學(xué)等方面健全臨終關(guān)懷教育體系，盡早開設(shè)相關(guān)實(shí)踐課程。以此提升護(hù)生的同理心意識、護(hù)患溝通能力及人文情懷，提升護(hù)生的老年臨終關(guān)懷照護(hù)態(tài)度，為我國臨終關(guān)懷事業(yè)儲備人才。