圖像信息化評估聯合結構化護理方案在ICU壓力性損傷病人護理中的應用

徐 栩，黃 蕾，姚秀英，耿 麗，姚 紅

2016年美國壓力性損傷咨詢委員會對壓力性損傷的定義及分期進行了重新界定，壓瘡更名為壓力性損傷(pressure injury)，是指皮膚或/和皮下組織的局部損傷，通常位于骨突出部位，或與醫療器械或其他器具有關的損傷。壓力性損傷的發生率居高不下[1]。重癥監護室(ICU)病人因病情危重、組織缺血缺氧、發熱、血管活性藥使用、機械通氣、營養狀況等多種風險因素影響，增加了壓力性損傷的發生率和治療難度[2]。相關研究顯示，ICU住院病人壓力性損傷的發生率為12%～42%，每年因壓力性損傷而花費昂貴的相關費用[3]。壓力性損傷不僅給病人帶來痛苦，而且降低了病人生活質量，增加了病人經濟負擔[4]。壓力性損傷因影響因素眾多，往往需要采取多種干預措施，實施全過程全環節的治療護理干預，才能在轉歸預后上顯效[5]。本研究評價科室實施的圖像信息化評估聯合結構化護理方案在ICU壓力性損傷病人治療護理中的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年7月—2018年7月入住我院ICU的60例壓力性損傷病人作為研究對象。納入標準：①2期及以上壓力性損傷；②住院時間≥2 d；③年齡≥18歲。排除標準：①影響皮膚觀察的相關皮膚病者；②過敏體質者；③惡病質者。將2016年7月—2017年6月收治的30例病人作為對照組，2017年7月—2018年7月收治的30例病人作為觀察組。兩組病人一般資料、疾病診斷、格拉斯哥昏迷評分(GCS)等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法 對照組按照傳統壓力性損傷風險評估及治療護理方法對病人進行皮膚護理。即發現病人有皮膚壓力性損傷問題后由責任護士進行相應評估，據個人壓力性損傷護理知識和經驗技能對病人壓力性損傷實施測量拍照、系統上報及敷料選擇和換藥處理，必要時匯報科室護士長。觀察組采用圖像信息化評估聯合結構化護理方案對病人進行多環節治療護理。具體如下。

1.2.1 組建皮膚護理小組，人員同質化培訓 小組成員包括醫生、傷口造口治療師及各層級護理人員共10人。定期開展培訓，追蹤專業新進展：開展皮膚護理工作坊活動，更新知識和技能，專業老師授課和現場操作指導，加強皮膚護理相關理論和技能培訓；合理有效安排人力，確保每個班次都有1名皮膚護理小組成員，對病人進行24 h全過程連續的壓力性損傷護理干預。同時進行床邊信息系統規范使用培訓。改進完善用具：如皮膚護理箱、皮膚護理車、專用影像設備、硅膠啫喱墊、三角評估工具等。

1.2.2 圖像信息化評估 ①科室準備皮膚管理小組專用攝像機一部及專用手機一部，并申請專用微信號。針對病人的皮膚問題每日留取照片，發現特殊情況及時留取，照片均顯示留取時間，專人負責導出處理并將同一病人照片專門文件夾保存標明時間。②將在院病人皮膚照片每日更新在床邊護理電腦專用文件夾，方便查看及班班交接。③重癥信息系統監控：護理管理工作站重癥管理系統上線，系統內有關于該病人的Braden評分量表，同時有直觀的二維人體模型成像，點擊該病人相應部位記錄相關皮膚信息直接在二維人體模型成像，可直觀查看，方便動態評估病人壓力性損傷愈合情況及高危預警。

1.2.3 壓力性損傷護理標準流程 ①風險評估：由皮膚管理小組成員每日應用Braden量表進行風險評估，同時關注病人的營養指標、平均動脈壓等全身情況，減少評估環節主觀因素偏差，確保評估及時準確，小組成員與責任護士嚴格交接班，有病情變化皮膚小組成員隨時協助評估。床頭使用“壓力性損傷皮膚護理”的警示標識，每班交接。②傷口評估：根據美國國家壓力性損傷咨詢委員會2016年壓力性損傷的分期[1]按照壓力性損傷評估三角內容對傷口進行規范測量，登記壓力性損傷評估上報表。③留取照片，上傳至科室皮膚護理微信平臺，建立資料冊。④由小組成員負責制訂方案，和床邊責任護士共同落實個體化治療護理方案。⑤清創換藥：規范換藥設備和用具，據傷口敷料選擇指引，選擇應用康惠爾透明貼、泡沫貼、銀離子敷料、藻酸鹽敷料等各種敷貼以及中藥制劑，進行個體化預防及處理。⑥受壓部位減壓：持續有效的皮膚減壓，安置舒適體位，使用專用體位墊和支撐具，擴大支撐面，徹底有效減壓。⑦每日動態評估和跟蹤，確保方案落實，每次換藥及時登記評估傷口。⑧會診：請傷口造口失禁專科護士及康復科醫生會診，協助診治處理。⑨重癥信息系統監控，動態評估病人壓力性損傷愈合情況,高危病人預警。⑩每月壓力性損傷數據分析反饋，個案分析報告學習。

1.3 評價指標及標準 壓力性損傷風險評估應用Braden風險評估量表進行評價，該量表是國內外應用最廣泛的風險評估量表[6]。壓力性損傷愈合情況應用壓力性損傷愈合計分表(PUSH)進行評價，綜合壓力性損傷類型、壓力性損傷面積以及滲出量三者并計算出分值，最低為0分，最高為17分[7-8]。PUSH分值越高說明壓力性損傷越嚴重。PUSH分值增大表示惡化，PUSH分值減小表示好轉，分值不變表示無變化。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0統計軟件分析數據，組間比較采用t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人壓力性損傷部位PUSH評分比較 觀察組30例病人中身體2個部位發生壓力性損傷的病人5例，1個部位發生壓力性損傷的病人25例，共計壓力性損傷發生部位35個；對照組30例病人中身體2個部位發生壓力性損傷的病人4例，1個部位發生壓力性損傷的病人26例，共計壓力性損傷發生部位34個。兩組壓力性損傷病人入科時PUSH評分比較差異無統計學意義，出科時觀察組PUSH評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組病人壓力性損傷部位PUSH評分比較[M(Q1,Q3)] 單位：分

2.2 兩組病人壓力性損傷分期及預后比較(見表3)

表3 兩組病人壓力性損傷分期及預后比較 單位：個

3 討論

3.1 圖像信息化評估可實現直觀連續性動態觀察，有利于皮膚損傷的客觀評估 信息化管理逐漸在各護理質量評價中應用推廣[9]。此次研究應用了圖像信息化管理，兩組壓力性損傷病人預后比較觀察組預后優于對照組(P<0.05)，這與胡銘等[10]的研究結果一致。很多專家針對皮膚傷口評估進行了很多高科技的研究，比如慢性傷口光學仿體的多尺度多模態醫學影像技術[11]，張心苑等[12]基于安卓系統傷口面積測量軟件、eKareinSight 3D創面管理系統等[13]，這些技術能三維模擬皮膚損傷提取皮膚各種信息，但是現階段只限于實驗室研究，并未用于臨床工作中。合理利用現有實用技術進行皮膚損傷的有效合理直觀評估是臨床工作者一直努力的方向。有研究者建立醫院壓力性損傷信息化系統能有效降低壓力性損傷的發生率[14]。應用床邊護理管理系統及圖像管理技術，責任護士可以從床邊信息系統內宏觀上查看病人皮膚情況，再調取桌面文件夾內的照片信息進行護理。圖像信息化可以完整保留病人住院期間皮膚變化過程，實時照片留取可減少在交班時因為責任護士主觀視覺上誤差導致不能及時發現皮膚損傷的變化，錯過最佳處理時間；同時可以針對病人皮膚損傷進程進行回顧分析及時找到最佳處理方法。圖像信息化使壓力性損傷護理在時間軸上更加連續性。

3.2 結構化護理方案實施多環節控制，有助于改善壓力性損傷轉歸和預后 ICU收治的病人病情危重、活動受限、多汗潮濕、體溫不升、血液循環差以及長期臥床壓迫,自身抵抗力較低及抗藥性細菌增加,明顯增加了皮膚問題發生率[15]。隨著臨床護理數據化管理的發展，壓力性損傷預后受到廣泛關注。此次研究觀察組病人PUSH評分降低，提示壓力性損傷預后優于對照組(P<0.05)。成立ICU皮膚護理小組，定期開展培訓，有利于提高護士壓力性損傷管理水平，關注臨床進展，將更合適的壓力性損傷敷料、換藥技能應用于病人，促進病人壓力性損傷痊愈。

3.3 圖像信息化評估聯合結構化護理方案對病人壓力性損傷愈合情況進行動態評估 研究顯示壓力性損傷可引起皮膚感染，嚴重時會威脅生命安全[16]，程序化、標準化護理是解決病人壓力性損傷問題的重點所在[17]。高京華等[18]成立皮膚護理專科小組在壓瘡的預防與治療中取得了一定的成效。對壓瘡數據進行分析，可以有效指導臨床工作[19]。通過結構化護理方案對病人進行規范壓力性損傷危險因素評估及壓力性損傷的預防與管理，確保皮膚護理工作的整體性和連貫性。通過圖像信息化系統支持，方便護士動態直觀評估病人壓力性損傷愈合情況，指導壓力性損傷治療，改善壓力性損傷預后。圖像信息化評估聯合結構化護理方案使病人壓力性損傷的發展系統化直觀地呈現在護理者面前，責任護士與皮膚小組人員無縫銜接，24 h關注病人壓力性損傷部位肉芽組織生長情況，以便及時調整處理措施。該護理方案在時間軸及橫向的人員信息交換上都能最大化地減少壓力性損傷病人信息的缺失，保障了壓力性損傷病人的護理工作有序進行。

4 小結

通過圖像信息化評估聯合結構化護理方案，對壓力性損傷管理各個環節的關鍵點進行標準化的管理，規范風險評估、完善培訓、個體化處理、信息系統支持等充分發揮相關人員作用，使各環節緊密聯系，有較強的應用效果，有效改善病人皮膚情況，較常規護理更加規范化直觀化，避免護理缺陷的發生。