近10年我國護理人員離職研究的可視化分析

張 鳳，孟娣娟，梅紫琦

近年來，全球護理人力短缺的形勢日益嚴峻，這也是我國面臨的一大難題。護理人員離職是造成護理人力短缺的重要原因之一，護理行業的離職率一直居高不下，護理人員的流失不僅影響護理隊伍的穩定性，同時還會造成護理人力成本的增加[1-2]和臨床護理質量的下降[3]，嚴重時還會影響病人安全[4]。文獻可視化分析是利用計算機圖像處理技術，直觀、清晰地將某一研究領域的知識結構、發展演化等展現出來[5]。目前已有多種文獻可視化分析軟件被開發，其中陳超美開發的CiteSpace因其融合了聚類分析、社會網絡分析、多維尺度分析等多種分析方法，功能全面而被廣泛使用[6]。因此，為了降低離職率，護理管理者需要對護理人員的離職行為進行預測和干預[7]。本研究擬采用CitesPace軟件對2010年—2020年中國知網(CNKI)所收錄的護理人員離職相關論文進行文獻計量與可視化分析，旨在為護理人員離職領域進一步的理論研究及實踐提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 數據來源 選擇CNKI作為數據來源，通過高級檢索功能，設置檢索條件為“護士”AND“離職”或“護士”AND“辭職”或“護理人員”AND“離職”或“護理人員”AND“辭職”。起止時間為2010年—2020年。通過閱讀題目、摘要及全文后人工排除不符合要求的文獻。

1.2 研究方法 將檢索到的結果以Refwork格式導出，保存為“download_.txt”格式，將數據導入CiteSpace中，時間跨度為2010年—2020年時間切片為1年，利用CiteSpace軟件對文獻作者、研究機構以及關鍵詞進行可視化分析，繪制相關圖譜。評判知識圖譜的效果有2個指標，一個是聚類模塊指數(Q值)，另一個是聚類輪廓指數(S值)。一般認為，Q值>0.3時聚類結構是顯著的，S值>0.5時聚類結果是合理的。

2 結果

使用中國知網檢索，共得到787篇文獻，剔除與主題無關、重復等文獻121篇，最終獲得666篇有效文獻。

2.1 文獻年度發文量 本研究對納入的666篇文獻進行發表時間分布情況分析，結果見圖1。2010年—2011年發文量較少，2012年開始發文量開始快速增長，到2014年，增長逐漸緩慢平穩，穩定在75篇左右，2014年—2018年為相關文獻發文的高峰。從2019年開始，發文量開始有所下降。

圖1 2010年—2020年離職相關研究文獻年度發文量

2.2 研究作者分析 將中國知網數據庫中的文獻數據導入CiteSpace中進行轉換分析，設置NodeTypes為Author，時間范圍2010年—2020年時間切片為1年，進行可視化分析，結果見圖2。作者共現圖譜共有352個節點，319條連線，該圖譜網絡密度為0.005 2，從圖譜中可以看出，部分作者之間的聯系較多，合作較為密切的有金鈺梅、胡雁、錢建萍、邵翠穎、朱勝春組成的團隊以及朱曉萍、尹小兵、邱昌翠、毛雅芬、王璐、付蓉蓉等，其中發文量≥3篇的作者共有26位，其余的作者合作較少。

圖2 護理人員離職相關研究作者共現圖譜

2.3 研究機構分析 設置Node Types為Institution，得到的圖譜見圖3，共納入299個節點，159條連線，圖譜密度為0.003 6，由圖可見跨區域機構間的合作很少，但區域內的機構合作較多，其中北京地區以北京大學護理學院為中心的各個機構合作較為緊密。且北京大學護理學院的發文量最多，發表了12篇相關文獻，新疆醫科大學第一附屬醫院護理部發文量位居第二。發文量≥3篇的機構有14個。

圖3 護理人員離職相關研究機構共現圖譜

2.4 關鍵詞分析 利用CiteSpace軟件對關鍵詞進行可視化分析，設置Node Types為Keyword，網絡剪裁方法選擇Pathfinder,Pruning sliced networks,Pruning the merged network，關鍵詞共現圖譜中共納入325個節點，共有1 285條連線，表1是排在前10位的高頻關鍵詞，中心性大于0.1的有離職意愿、護士、離職傾向、離職、工作滿意度、影響因素、護理管理。

表1 護理人員離職相關研究高頻關鍵詞分布情況

2.5 關鍵詞聚類分析 對關鍵詞進行聚類分析，可以探究熱點研究方向，見圖4，共形成9個聚類標簽，分別為#0護理人員、#1基層醫院、#2急診科護士、#3護士離職、#4職業滿意、#5對策、#6婦產科、#7離職傾向、#8工作投入，標簽數值越小說明該聚類包含的關鍵詞越多。Q值大于0.3，說明聚類結構顯著，S值大于0.5，聚類是合理的。

圖4 護理人員離職相關研究的關鍵詞聚類分析

2.6 關鍵詞突現分析 運用突現詞探測功能共探測到護理人員離職研究領域的9個突現詞(圖5)。其中突變強度最大的是“職業認同”(8.050 1)；其次是聘用制護士(5.793 0)；排在第3位的是“職業獲益感”(3.874 1)。而近5年來突變強度較大的關鍵詞有“聘用護士”“心理契約”“職業獲益感”“職業認同”“重癥監護室”。

圖5 護理人員離職相關研究突現詞分析

3 討論

3.1 年度發文量分析 研究發現，離職相關論文年度發文量從2011年開始穩步增長，到2014年達到高峰。2014年—2018年發文量連續多年維持高水平，可見有關護理人員離職的研究熱度較大且持久。這可能與相關政策的導向作用有關，無論是“十二五全國護理事業發展規劃”還是“十三五全國護理事業發展規劃”都明確提出，在增加護理人員總量的同時要提升護理人力資源的科學化管理水平，穩定臨床護理隊伍。這使護理管理人員更加重視護理人員離職這一現象。因此，在這一期間內對護理人員離職相關研究熱度較大。而在近2年尤其是2020年發文量有明顯下降，分析可能與新型冠狀病毒的暴發流行有關，全國上下特別是醫務人員眾志成城，抗擊疫情，從而對護理人員離職的關注度有所降低。

3.2 文獻作者與機構分析 對文獻作者與機構的可視化分析結果顯示，部分學者已經形成了幾個聯系較為緊密的合作團隊，且對護理人員離職現象進行了持續的關注。各機構之間跨區域的合作很少，聯系不緊密，但有些已經形成了區域內合作，如北京地區形成了以北京大學護理學院為中心的合作團隊，體現了其在臨床護理、護理管理領域的引領作用。此外，新疆醫科大學附屬醫院護理部發文量排名第二，新疆地處偏遠，工作生活條件艱苦，護理人員流失的問題更加嚴峻，這可能是他們更加關注離職情況的原因。總的來說，目前有關護理人員離職研究已有學者間、區域內機構間的合作，但跨區域的合作仍較少，應鼓勵不同地區的機構與學者之間的合作，從而更深入地探究護理人員的離職現狀以及如何降低離職率。

3.3 護理人員離職研究的研究熱點

3.3.1 離職行為的前置因素 既往研究已證實，離職意愿是個體離職行為發生的直接前因變量，離職傾向與主動離職有非常顯著的直接聯系。由于離職的測量比較困難，而離職傾向能夠有效預測主動離職行為[8]。因此，離職意愿/傾向是護士離職研究領域最熱的關鍵詞。眾多學者多采用橫斷面調查的方法探究護士離職意愿的現狀及影響因素，但尚缺乏縱向性研究及干預性研究。

3.3.2 離職的影響因素 高頻關鍵詞及聚類分析結果可以看出，“工作/職業滿意度”“職業倦怠”“工作投入”等離職的影響因素是該領域的研究熱點之一。工作滿意度是個體從工作中獲得滿足感的程度，護士工作滿意度與醫療服務質量、工作效率、護士離職率及患者滿意度高度相關,其作為影響護理行業穩定性和護理質量提高的重要因素,應引起醫院管理人員的重視[9]。研究發現，工作滿意度與離職意愿存在負相關，即工作滿意度越高離職意愿越低[10]。職業倦怠是影響護理人員離職意愿另一重要因素，因職業生涯中的工作負擔、工作控制、工作中的公平性、工作團隊、工作報酬以及個人與組織價值觀的一致性等都可能會影響他們對其工作的反應，導致職業倦怠的發生[11]。同時，護理工作的特點也使護理人員與其他人群相比，承受更大的工作壓力，從而成為職業倦怠的高發人群。近年來，諸多學者傾向于從積極心理學的角度關注護理離職行為，工作投入作為個體心理健康和積極組織行為的重要影響因素引起了廣泛關注。有學者將護士工作投入定義為個體的一種與工作相關的積極、完滿的情緒與認知狀態，具有持久性和彌散性的特點，表現為活力、奉獻和專注[12]。研究顯示，提高個體的心理授權[13]、職業生涯適應力[14]、開發心理資本[15]等可提升護士的工作投入，減少其離職意愿。

3.3.3 離職的高危人群 從聚類分析的結果可以看出，基層醫院護士及一些特殊科室護士如急診科、婦產科護士等作為離職的高危人群也是離職研究的熱點之一。彭亞等[16]的研究顯示，盡管基層醫院護士與三級醫院護士相比，職業社會支持維度得分較高，但對護理職業認知評價維度得分較低，提出基層醫院護士工作條件較差，同時工作報酬相對偏低，進修、學習、提升學歷等機會較少，職業發展相對受限，阻礙了其對護理工作的積極認知、評價。另外，急診科、婦產科等特殊科室因高強度、高風險，護士離職率普遍偏高。急診科極易出現護理糾紛事件，有研究顯示,急診科護士的職業認同感普遍較差[17]，而婦產科護士由于長期處在高強度、高風險的工作環境中,存在較大的工作壓力，職業倦怠感高[18],且心理健康狀況明顯低于正常水平[19]。因此，急診科和婦產科護士的離職是該領域的研究熱點之一。著眼于這些面臨著更大的工作壓力、更具有特色的關鍵群體的研究，可以幫助護理管理者形成更有針對性的人力資源管理策略。

3.3.4 離職的對策研究 高頻關鍵詞及聚類分析結果顯示，“護理管理”“對策”也是離職研究的熱點之一。研究顯示，做好組織支持保障、護理文化建設、護理崗位管理等，提升護理人力資源管理水平，可降低護士離職率[20]。諸多護理管理者通過訪談等方式，對護士離職的原因進行了分析并提出相應的對策。但總體而言，還是以經驗為基礎的較多，目前護理人員離職領域的研究還缺乏循證管理研究，特別是基于證據的干預性研究少。

3.4 護理人員離職領域的研究前沿與趨勢 從關鍵詞突現結果可以看到，相關研究早期非常關注“聘用制護士”和“合同制護士”的離職問題，特別是“聘用制護士”在2010年—2012年和2015年—2016年2次成為研究熱點，但近年來研究熱度降低，分析可能與2018年國家衛生健康委員會等六部門聯合發布的《關于開展建立健全現代醫院管理制度試點的通知》[21]有關，該通知明確提出要依法全面推行聘用制度和崗位管理制度，實行合同管理，逐步實現同工同酬同待遇。關鍵詞突現分析結果還顯示，越來越多的學者開始從護理職業發展的內在激勵因素“職業認同”“職業獲益感”“心理契約”角度關注護理人員的離職問題。另外，重癥監護是近年來興起的一門臨床醫學，重癥監護室救治的都是病情極其嚴重的病人，護理人員處在高風險、高強度、特殊的工作環境，面臨非常大的身心壓力。因此，關注他們的離職問題也受到越來越多學者的重視。

4 小結

近10年來我國護理人員離職相關領域研究比較全面且系統，但應加強跨區域機構間的合作，以形成資源共享、優勢互補的更加深入的離職研究。從積極心理學的角度，關注護理人員對自身職業的認同等促進職業發展的內在激勵因素是護理人員離職領域研究的前沿和趨勢。另外，該領域研究應重視處于高風險、高強度、特殊工作環境中的護理人員的離職問題。

本研究不足之處在于只選用了CNKI的相關文獻，沒有納入其他數據庫的文獻，因此數據來源較局限，可能不能完全代表護理人員離職領域相關研究的發表情況。且該數據庫只有針對我國護理人員離職的相關研究，缺少與國外離職情況的對比。另外，CiteSpace軟件計量分析的是文獻中特定的信息，而不是全文，因此，研究結論可能會遺漏一些關鍵的細節。