腹腔鏡下高位結扎與顯微鏡下低位結扎術治療精索靜脈曲張不育患者的療效對比*

莫永軒 程祎 孔廣發 黎明 葉朝陽 劉文剛 吳志榮

（廣東省東莞市濱海灣中心醫院泌尿外科 東莞523900）

精索靜脈曲張（Varicocle, VC）是常見的男性泌尿系統疾病，是指精索蔓狀靜脈叢，因回流不暢使得靜脈異常擴張、迂曲和伸長，在陰囊內形成血塊[1]?；颊哂嘘幠覊嬅浉?、隱痛、站立時陰囊下垂等癥狀[2]。有研究報道指出，患有不育癥狀的男性中伴精索靜脈曲張比例占20%～40%[3]。目前首選方案是手術治療，由于手術方式有多種選擇，不同手術患者術后并發癥和復發率也不一樣，對精子質量也有一定影響[4]。本研究分析腹腔鏡高位結扎術和顯微鏡低位結扎術對精索靜脈曲張的療效，以期為臨床提供有力依據?，F報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年3月～2020年8月在泌尿外科就診的100例精索靜脈曲張不育患者，分腹腔鏡組75例和顯微鏡組25例。顯微鏡組平均年齡（26.45±5.82）歲。腹腔鏡組平均年齡（25.79±5.69）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：符合精索靜脈曲張的相關診斷標準；癥狀經保守治療效果未好轉；精液質量異常：無手術禁忌證。排除標準：繼發性精索靜脈曲張者；泌尿系統感染者；患有嚴重肝、腎功能障礙者；有嚴重精神障礙者。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 手術方法 腹腔鏡組術前準備完善后，在臍下緣處作2 cm切口，直視下切開進入腹腔內，置入10 mm Trocar，找到精索血管，距離精索血管交匯處，切開腹膜，分辨精索靜動脈，游離精索血管，將靜脈結扎，縫合切口。顯微鏡組取平臥位，行腰硬聯合麻醉，在腹股溝外環1 cm處作2 cm切口，逐層切開皮膚直至精索內筋膜，分離并且游離精索后，用L型拉鉤拉出、固定，顯微鏡8倍鏡下觀察，打開精索內筋膜，找到精索內靜脈，將其逐一結扎，保護相關動脈和血管，檢查無出血后將手術儀器取出，縫合切口。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組手術指標，包括住院時間、手術時間、手術費用。（2）比較兩組術后情況，疼痛緩解程度、并發癥發生情況（陰囊水腫、睪丸鞘膜積液、睪丸炎）、復發率、出血量。（3）比較兩組患者術后6個月的精子質量（精子數量、精子密度、精子活率及畸形率）。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件分析處理數據，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 兩組患者住院時間和手術費用比較，無顯著差異（P＞0.05）；顯微鏡組手術時間少于腹腔鏡組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術指標比較（ ±s）

表1 兩組手術指標比較（ ±s）

組別 n 住院時間（d） 手術時間（min） 手術費用（元）顯微鏡組腹腔鏡組25 75 t P 4.51±0.38 4.62±0.36 1.305 0.195 42.36±6.57 55.32±7.25 7.915 0.000 7 195.42±342.56 7 317.46±366.48 1.464 0.146

2.2 兩組術后情況比較 術后6個月兩組患者疼痛緩解程度評分比較，無顯著差異（P＞0.05）；顯微鏡組復發率、出血量和并發癥總發生率均低于腹腔鏡組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后情況比較（ ±s）

表2 兩組術后情況比較（ ±s）

組別 n 疼痛緩解程度（分） 并發癥[例（%）] 陰囊水腫 睪丸鞘膜積液 睪丸炎 總發生[例（%）] 復發[例（%）] 出血量（ml）顯微鏡組腹腔鏡組t/χ2 P 25 75 4.25±0.42 4.38±0.44 1.293 0.198 1（4.00）15（20.00）1（4.00）1（1.33）0（0.00）10（13.33）2（8.00）26（34.67）6.614 0.010 1（4.00）18（24.00）4.873 0.027 3.70±1.80 5.40±3.60 2.266 0.030

2.3 兩組精液質量比較 術前兩組精子數量、精子密度、精子活率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后兩組精子數量、精子密度、精子活率均高于術前，且顯微鏡組高于腹腔鏡組，顯微鏡組畸形率低于腹腔鏡組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組精液質量比較（ ±s）

表3 兩組精液質量比較（ ±s）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。

精液質量 顯微鏡組（n=25）術前 術后6個月腹腔鏡組（n=75）術前 術后6個月精子數量（×106）精子密度（×106/ml）精子活率（%）畸形率（%）31.24±4.23 16.25±3.71 47.55±7.68 95.10±5.72 52.47±7.56*23.81±2.56*64.25±7.04*91.30±3.25*29.84±4.75 16.95±4.13 48.50±6.66 95.60±3.70 42.94±5.28*20.17±2.52*57.03±6.67*94.49±3.90

3 討論

精索靜脈曲張是男性不育癥常見病因，由于靜脈瓣不全和靜脈回流不暢，導致蔓狀靜脈回流受阻引起精索靜脈曲張[5]。精索靜脈曲張引起陰囊墜脹、陰囊疼痛、睪丸萎縮以及精子質量下降，患病率與年齡有明顯關系。有報道表明，青春期前兒童患病率為2%～11%，青少年患病率為9.5%～16.2%，青春期后為9%～26%，且隨著年齡的增長，患病率逐漸上升。精索靜脈曲張常見于壯年男性，在正常男性中患病率占10%～15%，在男性不育癥中占19%～41%[6]。對于精索靜脈曲張患者應該及早診斷治療，可以預防不育，還可以改善患者其他不適癥狀，提高生活質量。

目前治療精索靜脈曲張首選方案是手術治療，歐洲泌尿科協會（EUA）以及美國泌尿科協會（AUA）主張精索靜脈曲張患者需要進行外科手術治療，手術能提高精子質量，增加受孕率[7]。最傳統的治療方法是開放手術，開放手術可以改善患者的墜脹感，但術后易出現陰囊腫脹或鞘膜積液，手術創傷大，目前已很少選用[8]。隨著現代科學的發展，醫療技術水平的提高，眾多醫療器械被研究使用，微創科技發展成熟，顯微鏡和腹腔鏡這兩種先進儀器得到臨床應用。腹腔鏡手術主要將精索血管集束結扎，操作時間短、簡單、創傷小，但有并發癥發生和復發率的發生風險。有學者認為腹腔鏡結扎術需要進入腹腔內操作，術后會存在腹腔內并發癥[9]。顯微鏡低位結扎通過顯微鏡放大的作用，區分血管，保護精索淋巴血管和結扎細小靜脈，防治遺漏，能夠更精準地進行手術，手術創傷小、出血少、恢復快、瘢痕淺，降低睪丸炎、睪丸鞘膜積液和陰囊水腫等并發癥的發生情況[10]。顯微鏡結扎手術時間比腹腔鏡結扎手術時間更短；兩組手術費用、住院時間、疼痛緩解程度比較無顯著差異；顯微鏡組并發癥發生率低于腹腔鏡組；顯微鏡組復發率低于腹腔鏡組；術后顯微鏡組精子數量、精子密度及精子成活率均優于腹腔鏡組，顯微鏡組畸形率低于腹腔鏡組。由此可見，顯微鏡低位結扎術的療效優于腹腔鏡高位結扎術，更加推薦顯微鏡下靜脈結扎術作為治療精索靜脈曲張的首選方法。

綜上所述，顯微鏡下精索靜脈結扎手術相對于腹腔鏡下高危結扎手術有復發率低、并發癥少的優勢，對患者的創傷更小，利于患者術后恢復，術后精子質量更高，值得推廣。