經陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術對CSP患者的價值探析

徐金花 何利興 張頌華 高坤華 鄭靖莉 王曉平

（廣東省東莞市黃江醫院婦產科 東莞523750）

子宮瘢痕妊娠（Cesarean Scar Pregnancy, CSP）是受精卵著床于既往子宮瘢痕處的異位妊娠，在具有剖宮史患者中發病率高[1]。發病早期，容易與難免流產、先兆流產等混淆，治療不及時易導致患者出現子宮破裂、大出血等急癥，嚴重威脅孕產婦生命安全。因此，早期予以合理手段治療CSP是改善預后的關鍵。目前臨床多采用經腹腔鏡子宮瘢痕妊娠病灶切除術清除妊娠囊，但需在腹部行手術切口，且術中可能會損傷子宮周圍組織而導致術后不能及時恢復。經陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術是利用女性特殊的解剖生理結構作為手術通道，能避免對子宮周圍組織造成干擾。基于此，本研究探討經陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術在CSP患者中的應用價值。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者和家屬簽署知情同意書后，將我院2018年3月～2019年10月收治的62例CSP患者為研究對象，按照抽簽分組法分為對照組和觀察組，各31例。對照組年齡24～32歲，平均（28.36±3.09）歲；停經時間20～60 d，平均（35.26±6.35）d；孕產次1～3次，平均（2.05±0.25）次；平均瘢痕最大直徑（3.21±0.25）cm；CSP分型：Ⅰ型20例，Ⅱ型11例。觀察組年齡24～34歲，平均（29.02±3.15）歲；停經時間25～62 d，平均（36.01±6.38）d；孕產次1～3次，平均（2.10±0.21）次；平均瘢痕最大直徑（3.28±0.26）cm；CSP分型：Ⅰ型23例，Ⅱ型8例。兩組上述資料對比無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）符合《剖宮產術后子宮瘢痕憩室診治專家共識》[2]中關于CSP標準且經術后病理檢查確診者；（2）無其他妊娠合并癥者；（3）既往存在剖宮產史者。排除標準：（1）存在手術禁忌證者；（2）CSP急診大出血者；（3）妊娠包塊6.0 cm以上者；（4）妊娠時間3個月以上者；（5）無法完成隨訪者。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組 予以經腹腔鏡子宮瘢痕妊娠病灶切除術：全身麻醉后，取仰臥截石位，在臍下緣行縱切口，建立氣腹，然后在左右下腹各行約0.5 cm切口，建立器械通路，腹腔鏡下探查盆腔、子宮瘢痕病灶，分離局部粘連組織，沿病灶邊緣將妊娠組織物切除，利用負壓吸引器將宮腔內容物清除干凈，電凝止血并縫合。

1.2.2 觀察組 予以經陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術：實施腰硬聯合麻醉，待麻醉成功后協助患者取膀胱截石位，利用導尿管將膀胱排空后，充分顯露宮頸，宮頸鉗夾住宮頸上唇部，緩慢向下牽拉，暴露陰道前穹窿，然后在宮頸及陰道間隙部位注射腎上腺素稀釋液，利用水壓分離膀胱宮頸間隙，進入膀胱宮頸間隙，將膀胱向上推至膀胱腹膜返折處后在瘢痕部位作2.0 cm切口，將周圍瘢痕組織吸刮干凈，電凝止血并縫合。

1.2.3 術后治療 兩組患者術后均予以抗感染、止血等對癥處理。術后隨訪6個月。

1.3 觀察指標 對比兩組患者圍術期情況、激素水平及CSP再發情況。（1）圍術期情況：記錄兩組患者手術時間、術中出血量及術后首次排氣時間。（2）激素水平：術前及術后1 d、3 d、7 d抽取靜脈血2 ml采用全自動生化儀以化學發光免疫分析法對兩組患者β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）檢測，并隨訪觀察恢復正常水平所用時間。（3）CSP再發情況：隨訪6個月，觀察兩組患者CSP再發情況。

1.4 統計學方法 數據錄入SPSS22.0軟件中分析，計數資料用%表示，采用χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期情況對比 觀察組術中出血量較對照組少，手術時間和術后首次排氣時間均較對照組短（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術期情況對比（ ±s）

表1 兩組患者圍術期情況對比（ ±s）

組別 n 術中出血量（ml） 手術時間（min） 術后首次排氣時間（h）觀察組對照組31 31 t P 57.29±5.97 82.95±6.74 15.868 0.000 34.25±3.69 58.29±5.96 19.094 0.000 24.36±2.02 38.26±4.21 16.574 0.000

2.2 兩組患者血β-HCG水平對比 觀察組術后1 d、3 d、7 d血β-HCG水平均較對照組低，且血β-HCG恢復正常時間較對照組短（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者血β-HCG水平對比（ ±s）

表2 兩組患者血β-HCG水平對比（ ±s）

β-HCG恢復正常時間（d）觀察組對照組組別 n β-HCG（mIU/ml）術前 術后1 d 術后3 d 術后7 d 31 31 t P 5 236.95±1 523.42 5 321.24±1 536.84 0.217 0.829 1 821.24±531.05 2 304.82±653.41 3.198 0.002 1 232.84±220.14 1 732.51±352.48 6.694 0.000 1 000.25±300.24 1 426.35±325.48 5.358 0.000 16.23±2.31 24.26±2.69 12.609 0.000

2.3 兩組患者隨訪期間CSP再發情況對比 隨訪6個月，觀察組CSP再發1例，再發率為3.23%（1/31），對照組CSP再發6例，再發率為19.35%（6/31）（χ2=4.026，P＜0.05）。

3 討論

CSP為剖宮產術后常見的遠期并發癥。近年來，隨著越來越多孕婦選擇剖宮產方式分娩，CSP發病率逐年升高。目前認為CSP是由于受精卵通過剖宮產后瘢痕組織的裂隙或竇道而侵入瘢痕內，并在子宮肌層內種植后繼續生長發育所致。而當其形成的絨毛組織穿透子宮壁后將引起機體大出血、子宮破裂等情況發生[3]，這也是早期予以手術治療的關鍵。以往臨床常規予以經腹腔鏡子宮瘢痕妊娠病灶切除術治療，雖然在一定程度上可將妊娠囊清除，修復瘢痕缺損部位，但不可直視病灶，且對子宮周圍組織和腹腔臟器干擾較大，易增加術中出血量，影響術后恢復，甚至增加再次CSP發生風險。因此，轉變手術方式成為當前研究重點。

近年來，隨著手術技術和現代診療設備的發展，經陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術成為可能，其能克服傳統手術的諸多不足，優勢在于利用女性特殊的生理結構——陰道，到達瘢痕妊娠病灶的位置，能有效縮短手術入路，在最短的時間內直達病灶；直視下觸摸病灶，明確病灶定位；在清除妊娠組織后可對瘢痕組織薄弱處進行修復，以修補子宮，降低再次CSP發生率。

本研究中，觀察組術中出血量較對照組少，手術時間和術后首次排氣時間均較對照組短（P＜0.05），說明經陰道病灶切除術可降低出血量，縮短手術時間和術后首次排氣時間。分析原因：子宮峽部和宮頸陰道部相鄰，而宮頸陰道部則相交界于陰道前壁，經陰道病灶切除術正是利用此自然通道作為手術入路，避免對機體造成創傷，減少術中出血量；有效避開膀胱和子宮下段之間的粘連，直達瘢痕妊娠病灶，進而縮短手術時間；無須進入腹腔，避免對腹腔臟器造成干擾，降低其腹腔內腸管激惹程度，以縮短術后首次排氣時間。

β-HCG水平是由胎盤滋養細胞分泌的反映妊娠情況的重要指標[4]。本研究觀察組術后1 d、3 d、7 d血β-HCG水平均較對照組低，且血β-HCG恢復正常時間較對照組短（P＜0.05），說明經陰道病灶切除術可降低β-HCG水平，促進快速轉陰。分析原因：經陰道病灶，切除術可經生理通道直達病灶，直視下觸摸病灶，對瘢痕妊娠組織明確定位后進行根治性修補及切除，在保留子宮的血液供應情況下徹底清除，避免妊娠組織物殘留，以改善β-HCG水平。

剖宮產術后切口邊沿會在膠原束碎片、纖維蛋白束的作用下黏合在一起，術后隨著時間進展將出現再生平滑肌細胞、宮腔內瘢痕、瘢痕肌肉化，此時子宮內膜已丟失術前彈性形態，結構不再完整，因此發生CSP率較高。同時，CSP患者再發率可達到4.7%～33.3%[5]，故選擇合理的治療手段尤為關鍵。觀察組CSP再發率（3.23%）較對照組（19.35%）低（P＜0.05），說明經陰道病灶切除術可降低CSP再次發生率。可能與經陰道瘢痕切除可直視下觸摸病灶，對瘢痕病灶進行明確定位，將有效徹底清除妊娠組織，同時能對瘢痕組織薄弱處進行修復，進而降低CSP再發率有關。

綜上所述，經陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術可減少CSP患者術中出血，縮短手術和術后首次排氣時間，降低術后血β-HCG水平，促進血β-HCG盡快恢復正常，降低CSP再次發生率。