輸尿管鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)治療輸尿管狹窄的臨床應(yīng)用研究*

周立 王瓊?cè)?周現(xiàn) 張凱忠

（廣東省茂名市人民醫(yī)院泌尿外一科 茂名525000）

輸尿管狹窄是泌尿外科常見疾病，由于先天性和后天性狹窄發(fā)病原因的不同，治療方式也有所不同[1]。傳統(tǒng)治療方式有開放式手術(shù)，但開放手術(shù)對(duì)患者帶來的創(chuàng)傷較大，出血量較多，并且術(shù)后復(fù)發(fā)可能性較大。若術(shù)后輸尿管再次出現(xiàn)狹窄，將對(duì)后續(xù)治療帶來很高難度。輸尿管支架置入術(shù)治療輸尿管狹窄在臨床上也有多年的應(yīng)用歷史，其對(duì)于良性輸尿管狹窄患者治療效果較高，能降低狹窄復(fù)發(fā)率[2]。但隨著留置時(shí)間延長(zhǎng)，感染和尿液反流的概率也逐漸增加。隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，球囊擴(kuò)張術(shù)應(yīng)用于輸尿管狹窄患者的治療，對(duì)比上述兩種治療方式，治療成功率的提升較為顯著，可縮短患者住院時(shí)間，降低術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)率，對(duì)輸尿管狹窄患者的治療帶來推動(dòng)作用[3]。基于此，本研究將對(duì)上述三種治療方式進(jìn)行對(duì)比，以尋找治療輸尿管狹窄效果更佳的方式。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年07月01日～2020年10月28日我院泌尿外科治療的輸尿管狹窄患者80例。輸尿管狹窄原因：結(jié)石導(dǎo)致（ESWL術(shù)后、腔內(nèi)碎石術(shù)后）、輸尿管開放術(shù)后、盆腔放療術(shù)后，均為一處狹窄，狹窄長(zhǎng)度在2.5 cm以內(nèi)。根據(jù)手術(shù)方式不同分為對(duì)照一組30例、對(duì)照二組20例和觀察組30例。對(duì)照一組男11例，女19例；年齡37～72歲，平均（52.91±8.45）歲。對(duì)照二組男12例，女8例；年齡34～71歲，平均（52.58±8.37）歲。觀察組男13例，女17例；年齡35～70歲，平均（52.77±8.99）歲。三組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照一組 采取開放式手術(shù)，具體如下：實(shí)施硬膜外麻醉，健側(cè)臥位，于患側(cè)12肋間斜向內(nèi)下作長(zhǎng)約10 cm切口，分離各層肌肉后，游離腎臟和輸尿管，充分暴露輸尿管狹窄段，6例腎盂輸尿管連接處狹窄，行腎盂輸尿管成形術(shù)，其余24例上、中、下段輸尿管狹窄均行狹窄段切除端端吻合術(shù)。

1.2.2 對(duì)照二組 采用輸尿管內(nèi)支架置入術(shù)治療，患者輸尿管鏡下尋找輸尿管狹窄處，先插入斑馬導(dǎo)絲，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下用鏡體擴(kuò)張通過狹窄段后留置F7內(nèi)支架管，術(shù)后留置尿管3 d，并給予抗生素預(yù)防感染。

1.2.3 觀察組 采用球囊擴(kuò)張術(shù)進(jìn)行治療。（1）完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，必要時(shí)采取輸尿管逆行插管造影，明確狹窄部位及長(zhǎng)度；（2）若存在尿路感染，采用抗生素進(jìn)行控制，感染控制后進(jìn)行球囊擴(kuò)張術(shù)；（3）順行法：協(xié)助患者采取俯臥位，在腎區(qū)及胸腹下墊軟枕；在第11肋間隙、第12肋緣下、肩胛下線與腋后線間，通過B超定位，采用18G腎穿刺針實(shí)施穿刺，見尿液滴出后放入導(dǎo)絲；腎通道擴(kuò)張建立通道后，利用腎鏡探查輸尿管狹窄部位，置入超滑導(dǎo)絲，并沿導(dǎo)絲置入球囊擴(kuò)張，在C臂機(jī)監(jiān)視下，將球囊置入輸尿管狹窄段，球囊放置滿意后注入稀釋的造影劑加壓充盈球囊，直至球囊蜂腰狀壓跡消失，并維持l min。每次可擴(kuò)張3～4次，每次持續(xù)時(shí)間1～2 min；在導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置F7雙J管，2個(gè)月后拔除；（4）逆行法：對(duì)于輸尿管中下段狹窄，采用逆行球囊擴(kuò)張術(shù)，患者采取膀胱截石位，通過輸尿管鏡檢查狹窄部位，留置超滑導(dǎo)絲，在C臂機(jī)監(jiān)視下放置球囊，用稀釋的造影劑充脹1～2 min可反復(fù)充脹球囊3～4次，直至球囊上“蜂腰征”消失為止，留置F7雙J管，拔管時(shí)間與順行法一致。

1.3 觀察指標(biāo) （1）治愈率：統(tǒng)計(jì)三組患者治愈率。以拔除雙J管6個(gè)月以后的檢查結(jié)果為依據(jù)。復(fù)查尿路靜脈造影證實(shí)狹窄段消失或狹窄程度減輕，B超證實(shí)術(shù)后腎積水程度較術(shù)前減輕為擴(kuò)張成功。（2）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)三組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后胃腸恢復(fù)時(shí)間、治療時(shí)間，失血量（g）=揩凈全部失血后的紗布重量（g）－干紗布重量（g）。1 g＝1 ml。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)分析由SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成，計(jì)數(shù)資料以%描述表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用F檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治愈率比較 觀察組治愈率略高于對(duì)照一、二組，但三組治愈率比較無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 三組治愈率比較[例（%）]

2.2 三組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 對(duì)照二組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸恢復(fù)時(shí)間、治療時(shí)間均比觀察組少，對(duì)照一組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸恢復(fù)時(shí)間、治療時(shí)間均比觀察組多，三者對(duì)比差異顯著（P＜0.05）。見表2

表2 三組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（ ±s）

表2 三組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（ ±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中失血量（ml）術(shù)后胃腸恢復(fù)時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）對(duì)照一組對(duì)照二組觀察組30 20 30 F P 84.33±10.09 51.33±10.34 72.14±10.25 3.524 0.000 150.14±45.33 10.38±5.01 26.29±4.24 3.195 0.000 3.89±1.32 0.61±0.36 1.01±0.02 3.294 0.000 5.69±2.38 2.21±1.06 3.33±2.58 4.294 0.000

3 討論

輸尿管狹窄傳統(tǒng)開放手術(shù)需將患者輸尿管狹窄段切除，再進(jìn)行端端吻合，恢復(fù)輸尿管管腔的連續(xù)性，該手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較多，受輸尿管端端吻合技術(shù)欠缺、術(shù)后吻合口瘢痕增生等因素影響，患者術(shù)后可能再次出現(xiàn)狹窄，引起結(jié)石復(fù)發(fā)、腎功能損害加重或腸道疾病[4～5]。而輸尿管內(nèi)支架置入擴(kuò)張術(shù)是采用輸尿管鏡擴(kuò)張輸尿管狹窄處，留置雙J管進(jìn)行引流，但術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間留置內(nèi)支架管，使發(fā)生尿路感染以及尿液反流的概率增大，同時(shí)由于狹窄環(huán)未能充分松解，支架拔管后狹窄復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)仍然較高[6～7]。

輸尿管鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)由于術(shù)中充分松解輸尿管狹窄段，球囊對(duì)輸尿管壁作用力有持續(xù)、垂直的特征，使輸尿管壁受力均勻，放置內(nèi)支架管足夠長(zhǎng)的時(shí)間，等待輸尿管腔自我修復(fù)重建成形，所以可以有效地降低術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[8～9]。同時(shí)由于操作簡(jiǎn)便，患者遭受的痛苦較少，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間等指標(biāo)較理想，并且術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)較快，利于患者及患者家屬接受[10]。輸尿管鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)應(yīng)用體會(huì)：（1）輸尿管狹窄段越短，球囊擴(kuò)張治療效果越好；（2）球囊擴(kuò)張術(shù)前需要充分抗感染治療，術(shù)后也要積極控制泌尿道感染，提高治療效果；（3）輸尿管平滑肌再生時(shí)間需要6周，所以統(tǒng)一保留內(nèi)支架管2個(gè)月再拔除；（4）對(duì)于重度腎積水、腎功能受損嚴(yán)重（<總腎功能25%）的情況，就算球囊擴(kuò)張解除輸尿管機(jī)械性梗阻，由于梗阻時(shí)間過長(zhǎng)，輸尿管蠕動(dòng)功能差，動(dòng)力性梗阻持續(xù)存在，仍然會(huì)造成腎功能丟失。

與傳統(tǒng)開放手術(shù)以及輸尿管內(nèi)支架植入術(shù)相比，輸尿管鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。本研究表明，輸尿管鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)的安全性較高，且操作簡(jiǎn)單，能縮短患者住院時(shí)間及手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，為患者提供安全保障。