右半結(jié)腸癌根治術(shù)后腹腔淋巴漏的危險(xiǎn)因素分析

張洪志， 任 遠(yuǎn)， 姚國忠， 吳建軍， 周云海

(1.溧陽市人民醫(yī)院胃腸外科，江蘇省溧陽市 213300；2.無錫市第二人民醫(yī)院普外科，江蘇省無錫市214000)

結(jié)直腸癌是人類最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率分別居于癌癥譜的第3和第4位[1]。近年來，結(jié)腸癌發(fā)病部位呈“右移”趨勢，右半結(jié)腸癌發(fā)病比例顯著升高[2]，目前根治性手術(shù)切除仍是其主要治療手段。規(guī)范、徹底的腸系膜上血管區(qū)域尤其外科干的淋巴清掃是治療右半結(jié)腸癌的重要環(huán)節(jié)之一，也是結(jié)腸癌根治術(shù)的基本要求，但在清掃淋巴結(jié)的同時(shí)，機(jī)體相應(yīng)區(qū)域的組織結(jié)構(gòu)也遭到損傷破壞，甚至可能導(dǎo)致術(shù)后腹腔淋巴漏等并發(fā)癥發(fā)生。盧星榕等[3]報(bào)道結(jié)直腸癌根治術(shù)后淋巴漏的發(fā)生率為3.6%，本研究回顧性分析右半結(jié)腸癌根治術(shù)后腹腔淋巴漏患者的相關(guān)臨床資料，分析其相關(guān)高危因素，以期提高右半結(jié)腸癌根治術(shù)后可能發(fā)生淋巴漏的預(yù)判能力及降低其發(fā)生率。

1 資料和方法

1.1 研究對象

回顧性選擇2008年2月—2019年3月溧陽市人民醫(yī)院及無錫市第二人民醫(yī)院右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者461例，其中行傳統(tǒng)經(jīng)腹右半結(jié)腸根治術(shù)者345例，發(fā)生淋巴漏13例；行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)者116例，發(fā)生淋巴漏15例。術(shù)后并發(fā)了腹腔淋巴漏的患者共28例(6.07%)，其中男17例，女11例，年齡41～84歲，平均(68.0±3.4)歲；其中標(biāo)準(zhǔn)性右半結(jié)腸癌根治術(shù)24例，擴(kuò)大右半結(jié)腸癌根治術(shù)4例；Dukes分期A期2例，B期16例，C期10例。

1.2 臨床資料的收集

收集461例患者的臨床資料，包括性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、術(shù)前血紅蛋白和白蛋白、是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)后飲食限制、手術(shù)方式、清掃方式、手術(shù)時(shí)間等相關(guān)臨床資料，對可能與術(shù)后淋巴漏發(fā)生相關(guān)的因素進(jìn)行單因素及多因素分析。

本組淋巴漏患者采用飲食控制、腸外營養(yǎng)聯(lián)合生長抑素等非手術(shù)治療后淋巴漏均治愈，無1例手術(shù)治療。

1.3 淋巴漏的診斷標(biāo)準(zhǔn)

①右半結(jié)腸癌根治術(shù)后腹腔引流量>200 mL，且持續(xù)1周以上。②引流液呈淡黃色清亮或乳糜樣液體，恢復(fù)飲食后引流量明顯增加，且伴有引流液由淡黃色清亮轉(zhuǎn)為乳糜樣液體。③經(jīng)乳糜試驗(yàn)或甘油三酯鑒定確定為淋巴液。④引流液顏色非血性，同時(shí)淀粉酶測定值正常，排除消化道漏及腹腔感染[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用χ2檢驗(yàn)對可能與術(shù)后淋巴漏發(fā)生的患者自身、手術(shù)因素進(jìn)行分析。將其中單因素分析中P<0.1的變量納入Logistic回歸模型中進(jìn)一步行多因素分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影響淋巴漏發(fā)生的自身因素

術(shù)前貧血和白蛋白偏低的患者淋巴漏發(fā)生率偏高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。低BMI患者淋巴漏發(fā)生率高于正常及偏高BMI患者；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者淋巴漏發(fā)生率高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者；限制飲食患者淋巴漏發(fā)生率低于非限制飲食患者(均P<0.05；表1)。

表1 影響右半結(jié)腸癌根治術(shù)后淋巴漏發(fā)生的自身因素單因素分析

2.2 影響淋巴漏發(fā)生的手術(shù)因素

不同術(shù)中出血量、沖洗量、手術(shù)時(shí)間患者的淋巴漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)中靜脈導(dǎo)向清掃患者淋巴漏發(fā)生率低于動(dòng)脈導(dǎo)向清掃患者，腹腔鏡手術(shù)者高于傳統(tǒng)進(jìn)腹手術(shù)者(均P<0.05；表2)。

表2 影響右半結(jié)腸癌根治術(shù)后淋巴漏發(fā)生的手術(shù)因素單因素分析

2.3 多因素回歸分析

低BMI、動(dòng)脈導(dǎo)向清掃、術(shù)后非限制飲食、腹腔鏡手術(shù)是術(shù)后發(fā)生淋巴漏的4個(gè)獨(dú)立高危因素，其中淋巴漏發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)分別是高BMI、靜脈導(dǎo)向清掃、術(shù)后限制飲食及傳統(tǒng)進(jìn)腹手術(shù)的3.02倍、3.49倍、2.99倍和3.73倍(表3)。

表3 右半結(jié)腸癌根治術(shù)后腹腔淋巴漏的多因素分析

3 討 論

腹部手術(shù)后發(fā)生的腹腔淋巴漏是一種較為少見的并發(fā)癥，經(jīng)常發(fā)生于腹腔創(chuàng)面較為廣泛的手術(shù)。特別是涉及后腹膜的擴(kuò)大淋巴清掃術(shù)，術(shù)中可能損傷相應(yīng)區(qū)域的淋巴管或其主干，從而導(dǎo)致來源于腸道吸收的含有大量乳糜的淋巴液在此處外溢形成淋巴漏。目前關(guān)于右半結(jié)腸癌術(shù)后淋巴漏的發(fā)生情況國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道少見，一般報(bào)道集中于消化道其他部位如胃癌淋巴清掃術(shù)或膽囊切除術(shù)等的淋巴漏發(fā)生[5]。手術(shù)后患者一旦出現(xiàn)淋巴漏，會導(dǎo)致營養(yǎng)消耗增加、體液內(nèi)環(huán)境紊亂，進(jìn)而可能出現(xiàn)免疫力下降，并發(fā)感染，最終致使患者住院時(shí)間延長，治療費(fèi)用增加，加重了個(gè)體及社會的健康負(fù)擔(dān)。

本研究發(fā)現(xiàn)低體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)后有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹腔鏡手術(shù)、動(dòng)脈導(dǎo)向清掃、飲食未限制的患者術(shù)后淋巴漏發(fā)生率偏高，可能由于低BMI患者淋巴結(jié)及淋巴管周圍脂肪及結(jié)締組織含量少，使用電刀或超聲刀凝閉淋巴結(jié)清掃后殘余淋巴管周圍基質(zhì)偏少，術(shù)后恢復(fù)正常飲食后部分淋巴管重新開放，引起淋巴漏。當(dāng)腫瘤經(jīng)淋巴途徑轉(zhuǎn)移侵犯至各級區(qū)域淋巴結(jié)時(shí)，容易導(dǎo)致淋巴管出現(xiàn)梗阻和擴(kuò)張，并且腫瘤浸潤的程度愈深，淋巴轉(zhuǎn)移的范圍便愈廣。術(shù)中切斷的擴(kuò)張淋巴管越多，采用電刀或超聲刀凝閉的淋巴管管徑越大，越難閉合且容易再次開放。有時(shí)甚至可以在較晚期病例的手術(shù)過程中看見擴(kuò)張的淋巴管，以及手術(shù)創(chuàng)面滲出的淋巴液。本研究發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者術(shù)后淋巴漏的發(fā)生率偏高，且轉(zhuǎn)移數(shù)目越多淋巴漏發(fā)生率越高。同時(shí)，臨床上出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者往往伴有貧血、低蛋白血癥以及組織水腫癥狀，這些可能也與術(shù)后腹腔淋巴漏的發(fā)生具有相關(guān)性[6]。

數(shù)據(jù)顯示傳統(tǒng)進(jìn)腹手術(shù)較腹腔鏡手術(shù)淋巴漏發(fā)生率低，考慮傳統(tǒng)手術(shù)處理血管根部時(shí)較腹腔鏡手術(shù)裸化的程度低，同時(shí)采用結(jié)扎、縫扎等方法處理血管根部。另外，傳統(tǒng)手術(shù)選用外側(cè)入路較多，而腹腔鏡手術(shù)采用中間以血管為導(dǎo)向的手術(shù)入路。傳統(tǒng)手術(shù)開展時(shí)間久遠(yuǎn)，而腹腔鏡手術(shù)近期為臨床所接受，對于全結(jié)腸系膜切除原則的貫徹腹腔鏡手術(shù)做的更好，同時(shí)發(fā)現(xiàn)清掃淋巴結(jié)數(shù)量多的患者術(shù)后腹腔淋巴漏發(fā)生率更高。Nishigori等[7]研究顯示，結(jié)腸癌根治術(shù)中淋巴結(jié)清除的范圍越大，術(shù)后越容易出現(xiàn)腹腔淋巴漏。而楊東東等[8]認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)需要建立CO2氣腹，壓力過大將會壓迫腹腔靜脈，引起靜脈回流受阻，致使淋巴管壓力增高。這相較于傳統(tǒng)進(jìn)腹手術(shù)更容易導(dǎo)致腹腔乳糜漏的發(fā)生。

本研究還發(fā)現(xiàn)，腸系膜上動(dòng)脈導(dǎo)向的淋巴結(jié)清掃較腸系膜上靜脈導(dǎo)向的淋巴結(jié)清掃淋巴漏的發(fā)生率高。刁德昌等[9]認(rèn)為在以腸系膜上動(dòng)脈為導(dǎo)向的淋巴結(jié)清掃過程中，進(jìn)行鞘內(nèi)清掃時(shí)容易損傷那些位于胰腺下緣SMA和SMV之間的較為粗大的淋巴管，導(dǎo)致淋巴漏。而鞘外清掃可以避免這類損傷，從而一定程度降低淋巴漏的發(fā)生率。楊培民等[10]研究報(bào)道了腸道淋巴液的生成量與攝入脂肪的含量之間有密切關(guān)系。其中，長鏈脂肪酸(LCT)需形成乳糜微粒后通過腸淋巴管轉(zhuǎn)運(yùn)，而中鏈脂肪酸(MCT)轉(zhuǎn)變成具有可溶性的游離脂肪酸，能夠直接通過門靜脈途徑入肝。因此高脂飲食往往可以增加乳糜液的生成量。術(shù)后早期進(jìn)食將導(dǎo)致腸道淋巴液生成增加，引發(fā)局部手術(shù)區(qū)域淋巴管內(nèi)壓力增大，致使原已閉合的淋巴管重新開放，從而更容易發(fā)生淋巴管漏[11]。術(shù)后如果采用限制脂肪含量、延遲進(jìn)食等飲食控制后，開放的淋巴管流量減少，更容易閉合，淋巴漏的發(fā)生率降低，與本文研究結(jié)果一致。

通過多因素分析發(fā)現(xiàn)，低BMI、動(dòng)脈導(dǎo)向清掃、腹腔鏡手術(shù)及術(shù)后非限制飲食是術(shù)后發(fā)生淋巴漏的4個(gè)獨(dú)立高危因素。患者的BMI一般具有確定性，對于低BMI的右半結(jié)腸癌患者，如果手術(shù)前腫瘤分期偏早，手術(shù)方式可以以靜脈導(dǎo)向清掃，同時(shí)術(shù)后采用限制脂肪含量、延遲進(jìn)食等飲食控制或許對于減少淋巴漏的發(fā)生具有一定益處。而對于以動(dòng)脈導(dǎo)向清掃手術(shù)方式、術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)量較多的分期偏晚的患者同樣采取飲食控制可以減少淋巴漏的發(fā)生。對于目前廣泛開展的腹腔鏡手術(shù)患者，對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性小的患者采用早期進(jìn)食無脂流質(zhì)飲食(米湯)為主要飲食方案，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大的患者在此基礎(chǔ)上采用延遲進(jìn)食等可以減少淋巴漏的發(fā)生。

關(guān)于淋巴漏的治療目前趨于統(tǒng)一，采用非手術(shù)手段治療為主，對于淋巴漏量大(>1 000 mL)且非手術(shù)治療失敗(治療后淋巴引流量較大,持續(xù)4～8周以上)的患者有采取手術(shù)治療的報(bào)道[12]。但本組患者均采用非手術(shù)治療手段治愈，治療方法如下。首先為避免腹腔積液引發(fā)感染，需確保引流持續(xù)通暢。在此基礎(chǔ)上限制進(jìn)食，尤其盡量減少含脂肪類飲食的攝入，作為補(bǔ)充可以適當(dāng)?shù)亟o予腸外營養(yǎng)，主要包含蛋白質(zhì)、維生素及電解質(zhì)。如果漏出液大于500 mL/天并觀察發(fā)現(xiàn)引流量無下降趨勢，則應(yīng)予以禁食、完全腸外營養(yǎng)支持聯(lián)合生長抑素，抑制消化液分泌，降低消化吸收功能的發(fā)生。經(jīng)過以上治療不僅可以減少腹腔淋巴液的生成，還可改善患者的全身營養(yǎng)狀況，促進(jìn)其合成蛋白質(zhì)，從而提高血漿膠體滲透壓以此促進(jìn)腹腔積液的吸收減少。營養(yǎng)狀況改善后可以直接促進(jìn)手術(shù)區(qū)域淋巴管斷端的損傷后愈合。當(dāng)漏出液小于300 mL/天時(shí)，前期恢復(fù)以無脂流質(zhì)飲食(米湯)為主要飲食方案，后期在此基礎(chǔ)上添加以MCT為主要成分的腸內(nèi)營養(yǎng)液，例如百普力。研究顯示其具備抑制淋巴漏的特性，不僅如此，更是保存了脂質(zhì)及短肽這些營養(yǎng)成分，因此可以促進(jìn)淋巴管損傷后的恢復(fù)[13]。

為了預(yù)防淋巴漏的發(fā)生，傳統(tǒng)開腹手術(shù)中對較粗的淋巴管道或清掃位于淋巴干附近的淋巴結(jié)時(shí)盡量少用電刀而采用絲線結(jié)扎或縫扎，同時(shí)避免淋巴結(jié)部分切除。腹腔鏡手術(shù)中對于擬切斷血管旁疑似淋巴管道的組織盡量以Hammlock夾夾閉，腸系膜血管周圍組織盡量采用超聲刀慢檔及雙重?zé)啤Ｊ中g(shù)操作完成后對淋巴管聚集的創(chuàng)面噴灑醫(yī)用生物蛋白膠或醫(yī)用凝膠可減少小的淋巴漏的發(fā)生[14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，低BMI 、動(dòng)脈導(dǎo)向清掃、術(shù)后非限制飲食、腹腔鏡手術(shù)是右半結(jié)腸根治術(shù)后容易發(fā)生淋巴漏的獨(dú)立高危因素，識別這些高危因素，有利于提高臨床醫(yī)生對術(shù)后發(fā)生淋巴漏的可能性作出精準(zhǔn)預(yù)判，降低淋巴漏并發(fā)癥的發(fā)生和醫(yī)療糾紛案件發(fā)生。本研究不足之處是樣本量較小，有待前瞻性多中心大樣本隨機(jī)對照研究。