不同劑量地佐辛對嗎啡鞘內鎮痛的影響

周亞麗， 趙 璐， 向 競

(1.重慶市巴南區人民醫院， 重慶市 401320； 2.重慶市東南醫院， 重慶市 401336)

鞘內注射嗎啡鎮痛效果顯著，但其鎮痛作用、不良反應均存在劑量依賴性，提高鎮痛效果的同時會增加惡心、嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應[1-2]。目前臨床主張采用多模式鎮痛，通過聯合應用多種鎮痛藥物、不同鎮痛途徑降低單一鎮痛藥物應用劑量，實現平衡鎮痛，減少藥物不良反應[3-4]。阿片受體激動-拮抗劑地佐辛因其不產生典型的μ受體依賴，不會出現阿片類藥物成癮的不良反應，近年成為術后鎮痛的研究熱點[5]，但目前其與嗎啡聯合應用可發揮協同增效作用還是削弱作用尚無定論[6-7]。本文分析不同劑量地佐辛對嗎啡鞘內鎮痛的影響，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究對象為2019年1月—2020年3月于本院接受開胸肺葉切除術患者90例。60例選擇鎮痛泵患者隨機分為地佐辛低劑量組和地佐辛高劑量組各30例，余30例作為嗎啡組。3組患者臨床基線資料差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：①擬于本院行開胸肺葉切除術；②ASA分級Ⅰ～Ⅲ級；③年齡18～65歲；④心功能分級為Ⅰ～Ⅲ級；⑤有術后鎮痛需求；⑥對研究知情同意。排除標準：①合并其他惡性腫瘤及重要器官功能障礙；②合并嚴重心腦血管疾病；③合并嚴重高血壓、糖尿病；④有慢性疼痛病史；⑤有藥物依賴史；⑥術前12 h應用鎮痛藥物或阿片類藥物；⑦有精神疾病史、無法理解并應用自控鎮痛；⑧入組前3個月內參加過其他臨床醫學研究。

1.2 方法

患者術前常規禁飲禁食，麻醉誘導前30 min給予肌注鹽酸戊乙奎醚0.5 mg，入室后建立靜脈通路，連接多功能監護儀，監測患者生命體征。麻醉誘導：丙泊酚2.0 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，苯磺順阿曲庫銨0.4 mg/kg；氣管插管，予機械通氣。麻醉維持：1.5%異氟烷吸入，按需給予舒芬太尼與苯磺順阿曲庫銨，根據手術進展調節麻醉深度和肌松藥用量，術畢前10～15 min停用肌松藥，應用格拉司瓊3 mg，術畢時予舒芬太尼10 μg鎮痛，同時停用異氟烷。術畢后患者可呼喚睜眼、呼吸穩定且能行簡單指令性動作時拔管，拔管后靜脈給予阿托品0.5 mg+新斯的明1 mg，并經鼻導管吸氧觀察。術后鎮痛：3組患者術畢清醒后選擇L3-4間隙穿刺，穿刺成功后予鞘內注射嗎啡0.2 mg。地佐辛組隨后均連接靜脈鎮痛泵，地佐辛低劑量組地佐辛每天0.1 mg/kg；地佐辛高劑量組地佐辛每天0.3 mg/kg，總量100 mL，速度2 mL/h。患者術后VAS≥4分則給予嗎啡3.0 mg補救鎮痛，補救鎮痛間隔時間>10 min。

1.3 觀察指標

①患者術中舒芬太尼用量與術后24 h、48 h嗎啡用量比較；②術后疼痛：胸腹手術后12～24 h是疼痛的高峰期，是臨床重點關注的鎮痛效果觀察時期，本研究于患者術后1 h、12 h、24 h、48 h，采用視覺模擬評分法[8](visual analogue score，VAS)評價患者疼痛情況，VAS評分0～10分，分數越高疼痛越劇烈；③術后鎮靜：采用Ramsay鎮靜評分[9]評價患者鎮靜效果，鎮靜評分1～6分，1分為煩躁不鎮靜，2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度；④血漿腎上腺素、去甲腎上腺素手術創傷、手術操作刺激等均會在短時間內引起機體應激反應，本研究于術后2 h、24 h均采集患者血液標本，采用酶聯免疫吸附法檢測血漿腎上腺素、去甲腎上腺素水平；⑤統計患者術后不良反應。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 3組舒芬太尼用量與術后補救嗎啡用量的比較

地佐辛低劑量組和地佐辛高劑量組術后24 h、48 h補救嗎啡用量均顯著低于嗎啡組(P<0.05；表1)。

表1 3組基線資料比較(n=30)

表1 3組舒芬太尼用量與術后補救嗎啡用量的比較(n=30)

2.2 3組術后疼痛和鎮靜效果比較

同時間點3組間VAS評分及鎮靜評分差異無顯著性(P>0.05)。術后48 h，3組患者VAS評分較術后1 h均顯著降低(P<0.05)，鎮靜評分較術后1 h降低，但差異無顯著性(P>0.05；表2)。

表2 3組術后疼痛(VAS評分)和鎮靜效果比較 單位：分

2.3 3組血漿腎上腺素、去甲腎上腺素水平比較

術后24 h，3組患者血漿腎上腺素、去甲腎上腺素水平較術后2 h均顯著升高(P<0.05)，但地佐辛低劑量組、地佐辛高劑量組術后24 h的血漿腎上腺素、去甲腎上腺素水平顯著低于嗎啡組(P<0.05)，而地佐辛低劑量組、地佐辛高劑量組差異無顯著性(P>0.05；表3)。

表3 3組血漿腎上腺素、去甲腎上腺素水平比較(n=30) 單位：ng/mL

2.4 3組不良反應比較

地佐辛低劑量組和地佐辛高劑量組不良反應發生率均顯著低于嗎啡組(P<0.05)，但地佐辛低劑量組和地佐辛高劑量組不良反應差異無顯著性(P>0.05；表4)。

表4 3組不良反應比較 單位：例(%)

3 討 論

術后疼痛是因機體受到手術操作的強烈刺激后表現在心理、生理和行為上的一系列反應，生理上會引起患者術后躁動、影響機體神經-內分泌系統、抑制機體免疫功能等，心理上可直接影響患者治療的信心，降低治療依從性，因此有效的圍術期鎮痛是改善手術患者預后和轉歸的重要內容[10]。阿片類藥物是醫學鎮痛的基石，其中嗎啡是目前臨床術后鎮痛常用的阿片類鎮痛藥物，其主要作用于μ受體，可激活G蛋白和鉀離子通道、調節興奮/抑制神經元上的鈣離子通道參與鎮痛，但μ受體介導惡心、嘔吐、呼吸抑制等反應，不良反應較多，嗎啡單獨應用受到一定限制[11]。

既往研究[12]認為與其他μ受體激動藥物合用會削弱經典阿片類鎮痛藥的鎮痛作用，研究[13]指出，地佐辛聯合嗎啡鎮痛可增強鎮痛效果，減少不良反應，二者聯合鎮痛效果仍需深入研究。本研究結果顯示，地佐辛低劑量組、地佐辛高劑量組患者術后24 h、48 h嗎啡補救用量少于嗎啡組，腎上腺素、去甲腎上腺素水平低于嗎啡組，不良反應低于嗎啡組，而地佐辛低劑量組和地佐辛高劑量組患者各指標則無明顯差異，表明應用較低劑量地佐辛即可增強嗎啡鞘內鎮痛效果，且能夠減少不良反應，與武林鑫等[14]研究結果相符。羅惠蓮等[15]運用包含地佐辛的預防性鎮痛方案有效減輕了腹腔鏡婦科手術患者的術后氧化應激水平。有研究[16]指出，地佐辛具有去甲腎上腺素再攝取抑制劑、血清素再攝取抑制劑的作用，可能通過雙重機制發揮鎮痛作用，本研究也顯示聯合地佐辛鎮痛后，患者的血漿去甲腎上腺素、腎上腺素水平較僅應用嗎啡鞘內鎮痛更低，表明除阿片受體激動-拮抗劑作用外，地佐辛還可能通過去甲腎上腺素再攝取抑制劑、血清素再攝取抑制劑作用發揮鎮痛作用，從而能夠在與嗎啡聯用時增強鎮痛效果。

綜上所述，應用較低劑量地佐辛即可增強開胸肺葉切除術患者嗎啡鞘內鎮痛效果，減少不良反應，且增強鎮痛效果的機制可能與地佐辛可發揮去甲腎上腺素再攝取抑制劑、血清素再攝取抑制劑作用實現鎮痛有關。