EPLBD聯合SEST治療膽總管結石的療效及對膽道括約肌功能的影響

孫 敏， 陳光彬， 胡郁之， 代儉華， 孫 蕾， 陶紹富

(蕪湖市第二人民醫院普外科，安徽省蕪湖市 241000)

膽總管結石是臨床較為常見的外科疾病之一[1]。有研究報道指出，膽總管結石的發病與膽汁的排泄不暢以及膽道感染密切相關[2]。流行病學調查顯示，60歲以上人群膽總管結石發病率在30%以上?！?0 mm膽總管結石嚴重影響患者的生存質量，臨床上認為其一次性取凈率是影響術后并發癥的重要因素[3]。十二指腸乳頭小切開(small endoscopic sphincterotomy,SEST)是在內鏡下對病灶部位括約肌的小范圍切開，在不影響患者括約肌的前提下，對病灶部位膽管結石進行清除。內鏡下乳頭括約肌小切開聯合氣囊擴張術(small endoscopic sphincterotomy plus large balloon dilation,EPLBD)可在一定程度上對膽管進行擴張，進而使較大的結石排出體外[4]，在一定程度上降低了取石失敗率。本研究采用EPLBD聯合SEST治療直徑≥10 mm的膽總管結石，對其近期療效及對膽道括約肌功能的影響進行分析，為臨床治療提供科學依據。

1 資料和方法1.1 資料來源

選擇本院2018年1月—2020年1月確診住院直徑≥10 mm的膽總管結石患者78例，其中男性34例，女性44例，年齡23～83歲，平均(65.50±2.55)歲，體質量指數為(22.44±2.07)kg/m2，結石的最大直徑在12.33～15.61 mm，平均(13.57±2.06)mm。按照隨機分組原則，將以上患者隨機分為聯合治療組和對照組，每組39例，兩組之間性別、年齡、體質量指數以及結石最大直徑等差異無統計學意義(P>0.05；表1)。本研究為前瞻性病例對照研究，并經本院倫理委員會論證通過，兩組患者及家屬均知情同意。

表1 兩組患者基礎資料的比較(n=39)

納入標準：①所有患者均符合膽總管結石診斷標準[5]；②所有患者的結石最大直徑均≥10 mm；③所有患者均無基礎性疾?。虎芫蟽如R手術指征。排除標準：①所有基礎性疾病；②膽道腫瘤患者；③哺乳期患者。

1.2 治療方法

對照組患者采取SEST治療。常規對患者進行乳頭切開加導絲造影檢查后，及時對患者膽總管內的結石情況進行分析，同時確定膽總管遠端的直徑以及十二指腸乳頭的切開位置，同時對于插管較為困難的乳頭括約肌進行切開，采用碎石網籃直接進行取石治療。如果還未能將結石取出，則直接將結石進行粉碎后取出，術后常規進行鼻膽管引流。

聯合治療組患者采取EPLBD聯合SEST治療。常規對患者進行乳頭切開加導絲造影檢查后，對局部病灶部位的膽總管結石以及憩室情況進行確認，沿著縱軸方向行乳頭小切開手術，切開長度控制在5 mm以下，沿著導絲將擴張氣囊進行安裝，保證結石位于氣囊的上側。同時在氣囊內注入生理鹽水，使氣囊腰部處于完全膨脹狀態，同時保持5個大氣壓30 s，必要時可間隔30 s重復1次(圖1)。擴張后采用碎石網籃直接進行取石治療。如果仍未能將結石取出，則直接將結石進行粉碎后取出，術后常規進行鼻膽管引流。

圖1 EPLBD聯合SEST治療手術過程

1.3 觀察指標

分別對兩組患者的手術時間、造影后的膽總管直徑、術中出血量、術后住院時間、一次結石取凈情況以及碎石器使用情況進行比較。

分別于術前以及術后6個月對患者行Oddi括約肌測壓術，對其Oddi括約肌功能進行評價。儀器來自美國GIVEN SSI公司，對患者Oddi括約肌基礎壓、收縮壓高峰值以及收縮頻率進行比較。

采用SF-36量表[6]對術前以及術后6個月患者的軀體疼痛、社會功能、心理健康以及總體健康情況進行比較。

分別對兩組患者的膽管積氣、膽總管反流以及反流性膽管炎等并發癥情況進行比較。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組患者手術情況的比較

聯合治療組患者的手術時間顯著低于對照組(P<0.05)。兩組之間術中出血量、膽總管直徑、術后住院時間的差異無統計學意義(P>0.05；表2)。聯合治療組患者的一次結石取凈率顯著高于對照組，碎石器使用率顯著低于對照組(P<0.05；表2)。

表2 兩組患者手術情況的比較(n=39)

2.2 兩組患者Oddi括約肌功能的比較

術前，兩組之間膽總管壓力、括約肌基礎壓、括約肌收縮壓高峰值、收縮頻率的差異無統計學意義(P>0.05)。術后，兩組之間膽總管壓力差異無統計學意義(P>0.05)；聯合治療組括約肌基礎壓、括約肌收縮壓高峰值、收縮頻率均顯著低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05；表3)。

表3 兩組患者Oddi括約肌功能的比較(n=39)

2.3 兩組患者生存質量的比較

兩組之間術前軀體疼痛、社會功能、心理健康以及總體健康情況的差異無統計學意義(P>0.05)。經過手術后，兩組患者的軀體疼痛、社會功能、心理健康以及總體健康情況均顯著高于術前，且聯合治療組患者的軀體疼痛、社會功能、心理健康以及總體健康情況均顯著高于對照組(P<0.05；表4)。

表4 兩組患者生存質量的比較(n=39)

2.4 兩組患者并發癥的比較

兩組發生膽管積氣、膽總管反流以及反流性膽管炎等并發癥的差異無統計學意義(P>0.05；表5)。

表5 兩組患者并發癥的比較 單位：例(%)

3 討 論

膽總管結石是臨床較為常見的多發病之一[7]，近年膽總管結石發病率呈逐年上升趨勢，有研究指出，膽總管結石的發病與生活習慣密切相關[8]?！?0 mm膽總管結石導致的膽總管堵塞程度及周邊組織的炎性反應較大，嚴重影響患者生存質量[9]。臨床對膽總管結石的治療多采用膽總管切開取石。而≥10 mm結石并不宜通過膽總管網籃取石，需采用碎石器對結石粉碎后方能取出[10]。粉碎過程中碎末對局部組織具有刺激作用，甚至堵塞膽總管，極易造成患者病灶部位感染。所以在臨床上適當擴張膽管對于治療效果的改善具有重要意義。

本研究表明，在膽總管乳頭切開手術過程中，及時對膽總管進行有效擴張，可有效降低術中對碎石儀器的使用，達到縮短手術時間的效果。聯合治療組一次結石取凈率高，碎石器使用率低，且對于局部組織的應激反應以及炎性反應水平的降低均具有重要作用。此外，聯合治療可保護Oddi括約肌的組織結構，降低了術后膽總管結石的復發。但有美國大型醫院研究表明，對患者進行EPLBD手術可導致膽管壁黏膜細胞受到反復刺激，增加膽管上皮癌變的風險[11-12]，有待進一步研究。在對直徑≥10 mm結石的治療中，通過對患者的膽總管進行擴張，可降低患者的機械碎石，故物理性增大膽總管直徑已成為較大直徑膽總管結石治療中的有效療法[13]。美國內鏡醫師學會已將EPLBD作為較大膽總管結石的主要治療措施，但并非擴張氣囊的直徑越大治療效果就越好[14]。隨著擴張氣囊的直徑增大，括約肌的損傷程度越大，因此，應該選擇合適的治療氣囊直徑[15]。本研究對比兩組患者括約肌功能，結果顯示患者的括約肌基礎壓、括約肌收縮壓高峰值、收縮頻率均顯著下降，膽總管痙攣、局部膽總管壓力、炎性反應情況均顯著降低，且聯合治療組生存質量明顯高于對照組，以上均提示聯合治療利于患者的術后恢復。兩組并發癥比較，差異無統計學意義，提示聯合治療安全性高。

綜上所述，直徑≥10 mm膽總管結石患者采用EPLBD聯合SEST治療，患者的膽道括約肌功能顯著改善，近期療效良好，建議臨床推廣。