EGFR突變與肺癌手術患者預后關系的Meta分析

李武德， 胡思琪， 賀勝焜， 劉美玲， 陳立謀， 鄧蜀湘， 曹夢悅， 奉水東

(南華大學公共衛生學院， 湖南省衡陽市 421001)

目前肺癌死亡約占全球癌癥18.4%[1]，在中國肺癌的發病率和死亡率呈持續上升趨勢，嚴重威脅人群健康。2015年，中國肺癌標準化死亡率為39.81/10萬[2]，是所有癌癥中死亡率最高的。大約85%的肺癌屬于非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)，表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)是ErbB受體酪氨酸激酶(tyrosine kinases，TK)家族的重要成員之一，是肺癌的刺激因子和驅動基因[3]，在肺癌的發生和發展中起重要作用。針對EGFR的分子靶向治療藥物EGFR酪氨酸激酶抑制劑(epidermal growth factor receptor-tyrosine kinases inhibitor，EGFR-TKI)是目前肺癌，特別是晚期或復發性肺癌治療的重要手段，而EGFR突變是其敏感性的重要決定因子[4]。EGFR突變除可以預測對EGFR-TKI敏感性的反應外，還可能是晚期NSCLC患者的重要預后因素[5-6]，但是在手術治療的肺癌患者中，其預后的報道結果并不一致，甚至互為矛盾，基于此，本研究擬對EGFR突變與肺癌預后的相關性進行Meta分析，以便客觀認識EGFR突變在肺癌預后中的價值，為肺癌的正確施治提供理論依據。

1 資料和方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索PubMed、Web of Science、Cochrane圖書館、EMBASE、CNKI和萬方數據庫，搜集有關EGFR突變與肺癌手術患者預后相關性的隨訪研究，檢索時限均從建庫至2020年11月。此外，以手工檢索和文獻追溯的方式，進一步獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括EGFR、mutation、lung、pulmonary、cancer、tumor、carcinoma、neoplasm、survival、prognosis、resected等；中文檢索詞包括表皮生長因子受體、肺癌、肺腫瘤、突變、生存率、生存期、預后、切除等。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準：①研究類型為隨訪研究，研究對象是經病理學診斷的手術根治肺癌患者；②對手術根治術前進行了EGFR突變檢測，并分為有突變組與無突變組；③觀察了無病生存期(disease free survival，DFS)和總生存期(overall survival，OS)；④所有研究對象為原發性肺癌患者，采取的治療方法基本相同。排除標準：①綜述、個案報告、會議報告及非手術肺癌病人的文獻：②存在部分或全部數據重復發表的文獻；③風險比(HR)和95%可信區間(CI)等重要數據不全或缺失的文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三人協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。資料提取內容主要包括：①納入文獻的基本信息(第一作者、發表時間等)；②研究對象的基本特征(樣本量、TNM分期等)；③EGFR突變人數；④HR及95%CI相關數據；⑤突變檢測方法和隨訪時間。

1.4 納入研究的偏倚風險評價

由2名研究者采用紐卡斯爾-渥太華量表(theNewcastle-Ottawa Scale，NOS)評價納入研究的偏倚風險，有爭議的地方由第三人來裁決。該量表主要包括對象選擇、可比性以及結局與暴露3個方面，滿分9分，以NOS評分≥6分定義為高質量文獻。

1.5 統計分析

采用Stata 12.0軟件進行Meta分析。以HR及95%CI作為EGFR突變與肺癌預后相關性的評估指標，變量賦值刪失=0，死亡/復發/轉移=1；Q檢驗和I2定量評價各研究之間異質性，若P≥0.05且I2≤50%提示無明顯異質性，采用固定效應模型計算HR，反之則采用隨機效應模型進行合并，并進行亞組分析探究異質性來源。發表偏倚采用Stata 12.0軟件進行Begg檢驗線性回歸法定量評價，檢驗水準為α=0.05。

2 結 果

2.1 納入文獻的基本信息及質量評分

按照制定的文獻檢索方法，最終納入15篇文獻(圖1)。隨訪共3 386例手術肺癌患者，其中有EGFR突變者1 096例，無EGFR突變者2 290例。15篇文獻經質量評估均為高質量文獻(表1)。

圖1 文獻篩選流程及結果

表1 納入文獻的基本信息和質量評估

2.2 EGFR突變與肺癌手術患者DFS的關系

以DFS作為肺癌預后評價的指標，共納入7項研究[9,11,15-19]，共1 101例肺癌患者，其中有EGFR突變者336例，無突變者765例。異質性分析顯示，I2為60.9%，具有高度異質性，因此采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，有EGFR突變者DFS與無突變者比較差異無顯著性(圖2和表2)。對可能存在異質性原因TNM分期進行亞組分析顯示，TNM分期Ⅰ期及以上的合并效應值異質性明顯降低，EGFR突變的肺癌手術患者在不同病理分期的DFS差異無顯著性(P>0.05；表3)。

圖2 EGFR突變與肺癌手術患者DFS關系的Meta分析

表3 EGFR突變與肺癌手術患者DFS關系的亞組分析

2.3 EGFR突變與肺癌手術患者OS的關系

以OS作為肺癌預后評價的指標，共納入13項研究[7-10,12-14,16-21]，共2 285例肺癌患者，其中有EGFR突變者760例，無突變者1 525例。異質性分析顯示，I2為40.1%，表明無明顯異質性，因此采用固定效應模型分析，結果顯示，EGFR突變與肺癌手術患者OS存在明顯的相關性，有EGFR突變的肺癌手術患者OS更長(表2和圖3)。

圖3 EGFR突變與肺癌手術患者OS關系的Meta分析

2.4 敏感性分析

對EGFR突變與肺癌手術患者DFS和OS關系的結果進行敏感性分析，采用逐一剔除納入文獻的方法，逐一觀察單項研究對合并效應值的影響程度。分析結果顯示，單項研究對合并效應值無明顯影響，說明結果比較穩定。

2.5 發表偏倚

EGFR突變肺癌患者無病生存期的文獻無發表偏倚(Z=0.9，P=0.734)；EGFR突變肺癌患者總生存期的文獻無發表偏倚(Z=1.04，P=0.296)，表明本研究結果受發表偏倚的影響較小(表2和圖4)。

圖4 EGFR突變與肺癌手術患者DFS和OS關系的Meta分析漏斗圖

3 討 論

EGFR能介導腫瘤生長信號分子從胞外轉導到胞內,它位于7號染色體短臂上，具有酪氨酸激酶活性的跨膜型生長因子受體。EGFR屬于HER/ErbB受體，它包括HER1、HER2、HER3和HER4受體。這些受體具有類似的分子結構:胞外配體結合域、單螺旋跨膜結構域、細胞質TK結構域(除HER3)以及信號域(具有羧基末端)，在缺乏配體的情況下，EGFR突變會導致受體及其下游分子的異常激活，可通過細胞增殖、減少細胞凋亡、血管生成和轉移來促進腫瘤的發生[22]。迄今為止肺癌仍沒有有效的治療方法，一旦被發現，往往進入中晚期，即使經過手術治療、放化療和生物學治療，5年存活率不超過15%。已有研究報道，EGFR突變是酪氨酸激酶抑制劑吉非替尼敏感性的預測因子，對于臨床施治有重要的參考價值[23]。然而，在治療方法差不多的情況下EGFR突變與肺癌術后生存和復發的關系各研究報道并不一致[24-27],因此本研究擬對他們進行系統評價和綜合判斷。

本研究結果顯示，EGFR突變的肺癌手術患者相對于無突變者DFS沒有統計學差異，但I2為60.9%，表明具有較高的異質性。考慮TNM分期可能對研究結果帶來的影響，因此以此進行了亞組分析。其結果顯示，TNM分期在Ⅰ期以上的合并效應值異質性明顯降低，說明納入研究的肺癌手術患者的TNM分期會影響預后的結果，病理分期越全面對研究的穩定程度越好。因此不同病理分期，肺癌手術患者的DFS會有所差異。在EGFR突變的肺癌手術患者的總生存期研究中，HR小于1，提示EGFR突變是保護因素，證明有EGFR突變的肺癌患者生存期更長，提示EGFR突變可以作為預測肺癌手術患者OS的潛在標志。

采用逐一剔除文獻的方法進行敏感性分析，結果顯示，EGFR突變與肺癌手術患者預后的關系，單項研究對其合并效應值(DFS或OS)沒有明顯的影響(P>0.05)，說明結果穩定，比較可靠。通過發表偏倚的檢查分析發現，結果受發表偏倚的影響程度較小(P>0.05)。因納入文獻的人種、年齡、輔助治療方式等的不同，也可能導致一定的臨床異質性，但受原始研究相關數據獲取的限制，無法按照這些因素進行亞組分析。

綜上所述，EGFR突變可作為肺癌手術患者總生存期(OS)的預測指標，但與無病生存期(DFS)之間的關系，因受納入文獻數量和質量的影響，仍需要增加樣本量進一步加以驗證。