胸骨旁胸大肌肋間肌平面阻滯對兒童心臟手術后康復質量的影響

黎昆偉, 鄧戀, 蘇丹晨, 陳祥楠, 蔡明陽, 張海紅, 梁素梅, 胡祖榮

(廣東省婦幼保健院麻醉科, 廣東 廣州 511442)

兒童心臟外科手術后, 由于手術創傷大、 肌肉斷裂、 胸壁神經損傷和心包引流管留置等原因, 患兒常出現劇烈疼痛, 心臟手術后疼痛不僅嚴重影響患者的術后康復, 還有轉變為術后慢性疼痛的風險[1-2]。 有效的術后鎮痛對于促進心臟外科患者術后加速康復具有十分重要的意義。 有研究表明, 區域阻滯不僅可以增強患者術后鎮痛效果, 還可以改善患者的術后轉歸[3-4]。 胸骨旁胸大肌肋間肌平面(parasternal pectoralis major intercostal muscle plane, PPMIMP)阻滯作為一種新的神經阻滯方法, 對兒童心臟手術后康復質量的影響未見報道。 本研究通過隨機對照試驗, 探討雙側PPMIMP阻滯對兒童心臟手術后康復質量的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經廣東省婦幼保健院醫學倫理委員會批準, 患者知情同意。 選取我院2017-11/2019-12期間擬擇期行室間隔缺損修補術或房間隔缺損修補術的患兒60例作為研究對象, 年齡5～9歲, 身高102～137 cm, 體質量16.3～27.7 kg。 所有患兒按照隨機數字表法分為對照組(n=30)和阻滯組(n=30)。 ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。 阻滯組患兒行室間隔缺損修補術17例, 房間隔缺損修補術13例; 對照組患兒行室間隔缺損修補術19例, 房間隔缺損修補術11例。 兩組患兒均無中途退出病例。 排除標準: (1)術前患有嚴重肺、 肝、 腎、 腦疾病; (2)術前感染; (3)營養不良; (4)術前射血分數<60%; (5)術前診斷中度到重度肺動脈高壓; (6)有其他不適合參與該項治療的患兒。

1.2 麻醉方法

兩組患兒均采用經鼻氣管插管靜吸復合全麻, 麻醉管理: 快通道麻醉管理。 麻醉誘導: 咪達唑侖0.2 mg/kg、 舒芬太尼0.5 μg/kg、 維庫溴銨0.1 mg/kg, 6%七氟醚吸入誘導。 麻醉維持: 丙泊酚5 mg/(kg·h), 瑞芬太尼0.3 μg/(kg·min), 右美托咪定0.5 μg/(kg·h)靜脈持續泵注, 七氟醚吸入維持, 根據腦電雙頻譜指數(BIS)調節七氟醚吸入濃度, 術中維持BIS值40～60。 兩組患兒開始縫皮時靜脈注射舒芬太尼0.3 μg/kg作為負荷量, 連接靜脈鎮痛泵開始疼痛治療。

1.3 術后處理

術畢所有患兒帶氣管導管送回重癥監護病房(ICU)。 兩組患兒均采用舒芬太尼PCIA, 舒芬太尼 4 μg/kg 用生理鹽水配制成100 mL, 鎮痛泵參數設置為背景劑量 1 mL/h, 自控追加劑量1 mL, 鎖定時間20 min。 待患兒撤除呼吸機后, 由不知道患兒分組情況的管床護士每15 min對患兒進行FLACC疼痛行為評分和Ramsay鎮靜評分, 并進行對應處理: (1)FLACC疼痛行為評分>3分, 管床護士按壓鎮痛泵給予自控追加劑量; (2)FLACC疼痛行為評分≥5分, 管床護士按壓鎮痛泵給予自控追加劑量并靜脈注射氟比洛芬酯1 mg/kg進行補救鎮痛, 每次補救鎮痛間隔時間不少于8 h, 如果經補救鎮痛, 患兒仍嚴重鎮痛不全(FLACC疼痛行為評分≥8分), 則該病例退出本研究, 并給予其他疼痛治療方案; (3)Ramsay鎮靜評分≥4分, 管床護士暫停鎮痛泵直至患兒Ramsay鎮靜評分<4分; (4)患兒轉出ICU后, 鎮痛泵換成恒速鎮痛泵, 舒芬太尼以1 μg/(kg·d)持續輸注。 ICU撤除呼吸機標準: 完全清醒, 各種反射恢復; 潮氣量及分鐘通氣量正常; 呼吸空氣時脈搏血氧飽和度(SpO2)≥94%。 轉出ICU標準: 患者呼吸、 循環平穩, 不需要血管活性藥物; FLACC疼痛行為評分≤4分且不需要醫護人員反復干預; Ramsay鎮靜評分2分; 各器官或系統功能基本正常。 術前1 d以及術后24、 48、 72 h由一名不知分組情況的麻醉護士發放并回收恢復質量量表(QoR-15), 患兒在普通病房期間, 量表由患兒陪護者填寫, 患兒在ICU期間, 量表由患兒管床護士填寫。

1.4 阻滯方法

麻醉誘導后, 阻滯組行雙側PPMIMP阻滯, 用高頻超聲探頭在患兒胸骨旁定位第4肋軟骨, 穿刺部位常規消毒鋪巾, 將探頭矢狀位放置于第4肋軟骨上, 找到胸大肌和肋間肌, 采用平面內進針技術使穿刺針在第4肋軟骨上穿破胸大肌深面筋膜, 把0.15%羅哌卡因按1 mL/kg的劑量注射在胸大肌與肋間肌之間的筋膜平面, 胸骨旁矢狀面超聲圖像顯示羅哌卡因在胸大肌與肋間肌之間梭形擴散, 胸大肌與肋間肌被羅哌卡因藥液分離, 視為阻滯操作成功。 對側采用同樣的方法進行神經阻滯。 所有神經阻滯操作均由同一位有經驗的麻醉科醫生完成。 對照組未進行神經阻滯。

1.5 觀察指標

(1)記錄術后24 h、 48 h舒芬太尼用量; (2)記錄術后機械通氣時間、 ICU滯留時間、 術后住院時間; (3)記錄并計算術后48 h內惡心嘔吐、 呼吸抑制[呼吸頻率(RR)<16次/min、 SpO2<94%且動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>45 mmHg]、 過度鎮靜(Ramsay鎮靜評分≥4分)、 鎮痛不全(FLACC疼痛行為評分≥5分)等不良反應的發生率; (4)記錄術前1 d以及術后24、 48、 72 h QoR-15評分。

1.6 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患兒一般資料比較

兩組患兒性別構成、 年齡、 身高、 體質量比較, 差異無統計學意義(P>0.05, 表1)。

表1 兩組患兒一般資料比較

2.2 兩組患兒術后情況比較

術后24 h、 48 h阻滯組舒芬太尼用量明顯低于對照組(P<0.05), 阻滯組ICU滯留時間、 術后住院時間明顯短于對照組(P<0.05), 2組術后機械通氣時間差異無統計學意義(P>0.05), 阻滯組不良反應發生率明顯低于對照組(P<0.05, 表2)。

表2 兩組患兒術后情況比較

2.3 兩組患兒QoR-15量表評分比較

術前2組患兒QoR-15評分差異無統計學意義(P>0.05), 術后24、 48、 72 h阻滯組QoR-15評分均明顯高于對照組(P<0.05, 表3)。

表3 兩組患兒QoR-15量表評分比較

3 討論

本研究采用PPMIMP阻滯對接受心臟手術的患兒進行術后鎮痛, 結果表明其可減少術后舒芬太尼用量, 縮短ICU滯留時間以及住院時間, 降低術后鎮痛不良反應的發生率, 提高患兒術后康復質量。 心臟外科開胸手術, 手術創傷較大, 因胸壁神經損傷、 引流管留置、 胸壁肌肉斷裂等原因, 術后疼痛劇烈, 可能引起較大的循環波動, 而且影響患者咳嗽排痰, 對心臟手術后的恢復極為不利。 良好的術后鎮痛可減少心臟手術術后心肺并發癥的發生, 從而促進患者的恢復[5]。 采用神經阻滯行術后鎮痛, 不僅鎮痛效果良好, 而且可以明顯減少阿片類藥物的使用, 從而減少術后鎮痛的副作用, 促進患者的快速康復[4, 6-7]。 但由于心臟手術需要肝素化, 椎管內麻醉以及椎旁神經阻滯在心臟手術中的應用受到限制。 現階段可在心臟手術應用作用于前胸正中區域的神經阻滯有肋間神經阻滯、 豎脊肌平面阻滯、 胸橫肌阻滯以及PPMIMP阻滯。 肋間神經阻滯不但作用時間較短, 而且需要進行多點穿刺, 操作較為繁瑣。 豎脊肌平面阻滯可用于心臟外科術后鎮痛[8], 但其作用范圍有爭議, 前胸正中區域效果不確切[9]。 胸橫肌平面阻滯用于心臟外科手術患者, 效果確切, 可為正中開胸心臟手術患者提供良好的圍術期鎮痛[10-11], 但胸橫肌位置雖然表淺, 但胸橫肌深面有胸膜, 表面有胸廓內動、 靜脈, 且胸橫肌和肋間內肌有時候很難區分開, 在進行胸橫肌平面阻滯過程中容易出現氣胸、 局麻藥中毒等嚴重并發癥, 兒童由于肌肉薄弱, 胸橫肌和肋間內肌更加難以區分, 在兒童中操作難度較高且風險較大。 PPMIMP阻滯對患者的凝血功能要求不高, 操作相對容易, 在兒童正中開胸的心臟手術中使用有明顯優勢。

既往心臟手術術后鎮痛以阿片類藥物靜脈鎮痛為主, 但由于心臟手術術后疼痛較為強烈, 對鎮痛藥物需要量較大, 導致患者惡心、 嘔吐、 頭暈、 便秘以及排尿困難等不良反應發生率高, 尤其是易于發生過度鎮靜和呼吸、 循環抑制[12], 對患者術后康復產生不利影響[13-15]。 以神經阻滯為核心的多模式鎮痛可以明顯減少阿片類藥物的使用, 降低術后鎮痛不良反應的發生率[16-17], 逐漸成為術后鎮痛的首選方式[18]。 本研究中PPMIMP阻滯改善術后鎮痛效果, 減少阿片類藥物的用量, 阻滯組患兒鎮痛不全、 過度鎮靜和呼吸抑制的發生率明顯低于對照組, 這些因素可以明顯減少患兒在ICU的滯留時間。 阻滯組患兒惡心嘔吐等胃腸道不良反應的減少, 可以讓患兒更早得到合適的腸內營養支持, 有助于減少患兒的ICU滯留時間以及住院時間, 這與國外的研究相符[19-20]。

除了采用機械通氣時間、 ICU滯留時間、 住院時間等反映患兒康復速度的指標外, 本研究還采用QoR-15量表評估患兒康復質量。 QoR-15量表同時涵蓋生理舒適度、 生理獨立性、 疼痛、 情感和心理支持5個方面的評價, 能夠從主觀及客觀方面綜合評估患者術后的身體健康情況[21], 臨床研究結果顯示其能夠較全面且有效的評估全麻術后患者早期康復質量[22]。 本研究還存在一定局限性。 由于PPMIMP阻滯是一種新的神經阻滯方法, 本研究使用的羅哌卡因濃度以及劑量均是經預實驗確定的有效濃度及劑量, 但PPMIMP阻滯所用局麻藥最佳的濃度以及劑量有待進一步研究。 另外, QoR-15量表是由患兒陪護者填寫, 所填寫的評分是陪護者通過自身觀察或跟患兒交流后獲得的信息, 可能不能完全反映患兒的感受。

綜上所述, PPMIMP阻滯可以促進開胸心臟手術患兒快速康復并提高康復質量。