醫用外科口罩對老年患者中心靜脈血氧飽和度的影響

齊峰, 費建平, 包華芳, 袁春英, 趙贏

(昆山市中醫醫院: 1手術室, 2麻醉科, 3麻醉恢復室, 江蘇 昆山 215300)

新型冠狀病毒肺炎常態化管理期間, 住院患者需要長期佩戴醫用外科口罩, 呼吸阻力增加, 有“呼吸不暢”的主觀感受; 尤其是老年患者, 合并慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary diseases, COPD)等基礎性疾病, 呼吸淺、 快, 佩戴醫用外科口罩, 氧攝取效率下降, 增加呼吸做功, 缺氧耐受性差, 更容易誘發和加重心血管疾病。

中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)是評估圍術期患者氧供/氧耗平衡的重要指標[1]。 本研究比較了佩戴醫用外科口罩(S1組)或者不佩戴醫用外科口罩(D1組)對麻醉誘導期ScvO2的影響, 觀察佩戴醫用外科口罩對老年患者氧攝取力的影響; 比較了單純鼻導管吸氧(D2組)或者佩戴醫用外科口罩同時給予鼻導管吸氧(S2組)后老年患者的ScvO2改變, 觀察佩戴醫用外科口罩同時給予鼻導管吸氧提高老年患者氧攝取力的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經昆山市中醫醫院醫學倫理委員會批準, 患者知情同意, 采用回顧性病例與現有資料相結合的對比研究。 選取2018-11/2019-10期間收集的不佩戴醫用外科口罩的仰臥位擇期全身麻醉手術老年患者納入對照1組(D1組,n=66); 2020年4～8月佩戴醫用外科口罩的前瞻性研究病例納入試驗1組(S1組,n=51)。 兩組患者ASA分級Ⅰ或Ⅱ級、 年齡 60～85歲。 試驗組患者自入院開始全程佩戴醫用外科口罩, 直到麻醉誘導開始(面罩輔助通氣)。 排除標準: 肥胖、 顳頜關節炎、 頸項強直等可疑困難氣道患者; 急、 慢性支氣管炎和上呼吸道感染; 中度以上肺通氣功能不全; 冠心病病史、 高血壓患者血壓控制不佳、 有明顯ST-T改變或存在明顯心悸、 胸悶不適、 心臟超聲EF≤52; 肝腎功能不全; 惡性腫瘤、 長期臥床以及有胸腹部或胃腸道手術史患者; 腦卒中病史或頭顱外傷、 手術史的患者。 誘導期出現面罩通氣不暢、 氣管插管時間超過60 s或二次插管的患者, 誘導期嗆咳、 四肢顫動等病例都予以剔除。

將單純鼻導管吸氧預處理的老年患者納入對照2組(D2,n=24); 佩戴醫用外科口罩同時給予鼻導管吸氧的老年患者納入試驗2組(S2,n=24)。 兩組患者年齡60～85歲、 ASA分級Ⅰ或Ⅱ級, 均為椎管內麻醉下單側大隱靜脈抽剝術患者, 在麻醉實施前20 min給予復方林格氏液200 mL, 同時給予低流量鼻導管吸氧(3 L/min)。

1.2 麻醉方法

所有患者入室開放右側頸內靜脈, 中心靜脈導管置管深度11.5～12.5 cm, 以便ScvO2采樣分析。 S1與D1組患者均采用慢誘導、 靜吸復合全身麻醉: 靜脈注射咪達唑侖0.5 mg、 依托咪酯乳劑0.3 mg/kg、 芬太尼5 μg/kg、 順苯磺酸阿曲庫銨0.3 mg/kg, 雙手扣面罩機械通氣輔助呼吸3～5 min, 設定氧流量 3 L/min、 潮氣量(VT)8 mL/kg、 呼吸頻率(RR)12～14次/min, 易安可視喉鏡引導下完成氣管插管, 機械通氣時吸入氧濃度(FiO2)維持80%～85%。 術中微泵注射瑞芬太尼4 μg/(kg·h)、 丙泊酚3 mg/ (kg·h)、 吸入0.6%～1.0%的七氟醚, 間斷追加注射芬太尼和順苯磺酸阿曲庫銨。 D2和S2組患者入室給予鼻導管吸氧, 氧流量3 L/min, 吸氧時間 15 min; S2組患者一側鼻導管吸氧, 同時佩戴醫用外科口罩, 鼻導管尾端從口罩下緣緊貼下頦穿出, 并對佩戴的醫用外科口罩塑形, 使鼻翼前“傘”形外凸。

1.3 觀察指標

分別在麻醉誘導前或入室時(T0)、 氣管插管后 15 min 或鼻導管吸氧后15 min(T1)采集中心靜脈血氣分析, 記錄2組患者中心靜脈血氧分壓(PcvO2)、 ScvO2、 中心靜脈血二氧化碳分壓(PcvCO2)的發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 各組患者一般資料比較

D1與S1組、 D2與S2組患者年齡、 身高、 體質量比較均無統計學意義(P>0.05, 表1)。

表1 各組患者一般資料比較

2.2 醫用外科口罩對靜息狀態下老年患者PcvO2和ScvO2的影響

T0時, S1組患者PcvO2、 ScvO2低于D1組, S2組PcvO2、 ScvO2低于D2組, 差異有統計學意義 (P<0.05, 表2)。

2.3 醫用外科口罩對老年患者氣管插管后PcvO2、 ScvO2和PcvCO2的影響

與T0比較, T1時D1和S1組患者PcvO2、 ScvO2均快速升高, 差異有統計學意義 (P<0.01) ; T1時S1組患者PcvO2、 ScvO2低于D1(P<0.05); PcvCO2比較無統計學意義(P>0.05, 表2)。

2.4 佩戴醫用外科口罩同時給予鼻導管吸氧對 PcvO2、 ScvO2、 PcvCO2的影響

T0時S2組PcvO2和ScvO2低于D2組, 而T1時S2組PcvO2和ScvO2高于D2組; 與T0比較, T1時S2組PcvO2、 ScvO2均升高(P<0.01); D2組PcvO2升高(P<0.05), ScvO2改變無統計學意義(P>0.05, 表2)。 S2組PcvO2和ScvO2升高幅度大于D2組, 差異有統計學意義(P<0.05, 表2)。 T1時S2組與D2組PcvCO2比較無統計學意義(P>0.05)。

表2 醫用外科口罩對患者PcvO2、 ScvO2、 PcvCO2的影響

3 討論

遵循國衛辦醫函[2020]75 號文件 《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫用防護用品使用范圍指引(試行)》, 新型冠狀病毒肺炎疫情常態化管理期間, 在全院診療區域, 所有入院患者均按要求佩戴醫用外科口罩[2-4], 避免交叉感染; 所有手術患者在進入手術室前要求更換并佩戴醫用外科口罩[5]。

醫用外科口罩的主體由聚丙烯熔噴布和無紡布制成, 外層起液體阻隔作用, 中間層起過濾作用, 內層主要起吸濕作用[6-7]。 醫用外科口罩除對顆粒的過濾效率要達到N95要求外, 還必須具有表面抗濕性能和合成血液阻隔能力, 因而醫用外科口罩材料兩面具有一定的壓力差(≤49 Pa/cm2), 反映口罩通透性和氣流阻力[8-9]。 患者長期佩戴醫用外科口罩, 客觀存在呼吸阻力增加, 有“呼吸不暢”的主觀感受; 佩戴醫用外科口罩, 在確認密封性基礎上還必須上下拉開褶皺, 使口罩覆蓋口、 鼻及下頜[8]; 我們將口罩中央區域向外拉伸形成“傘”狀外凸, 在鼻前庭形成儲氣囊, 避免口罩濾布直接覆蓋鼻孔, 提升老年患者舒適度的同時, 結合鼻導管吸氧能有效提升氧攝取能力。

在組織灌注充分條件下, 監測ScvO2能夠替代混合靜脈血氧飽和度(SvO2)了解組織氧供需平衡狀態[10]。 利用中心靜脈留置導管可以進行持續、 動態的ScvO2監測, 提高老年患者圍術期管理水平。

本研究分兩步實施: (1)對比研究醫用外科口罩對老年患者靜息狀態以及氣管插管后PcvO2、 ScvO2的影響; (2)觀察佩戴醫用外科口罩同時給予鼻導管吸氧對老年患者PcvO2、 ScvO2的改善效果。

T0時, S1組患者PcvO2、 ScvO2低于D1, 差異有統計學意義(P<0.05)。 證實老年患者佩戴醫用外科口罩影響其氧攝取能力, 導致靜息狀態下ScvO2下降以及氣管插管后PcvO2、 ScvO2上升幅度的降低; D1組與S1組T0、 T1時PcvCO2改變無統計學意義(P>0.05), 由于二氧化碳的彌散能力是氧的20倍, 而醫用外科口罩對老年患者的主要負面影響在于限制氧供和氧攝取, 不影響CO2的排出。

老年患者長期佩戴醫用外科口罩, 尤其當口罩濾布緊貼鼻孔時, 呼吸阻塞感明顯, 老年患者容易出現短促呼吸或者張口呼吸, 呼吸做功增加, 氧耗增加, 肺通氣效率降低, 導致PcvO2、 ScvO2下降, 增加圍術期低氧血癥和心血管疾病的危險, 容易出現過度呼氣和呼吸性堿中毒。 國家頒布的指南中, 醫用外科口罩最長使用時效為4 h。 研究發現較多人群醫用外科口罩使用時間超過24 h[11], 醫用外科口罩使用時間過久、 口罩潮濕或乙醇噴淋等不當處理后反復使用[12], 熔噴層的微觀結構和電荷穩定性受到影響, 防護作用減弱, 呼吸阻力增加, 佩戴者有不適感。 如佩戴口罩出現胸悶、 氣促等不適, 應當立即前往戶外開放場所摘除口罩。

無論是否佩戴醫用外科口罩, 鼻導管吸氧都能提高老年患者的氧攝取能力, 與T0比較, T1時D2組與S2組患者PcvO2、 ScvO2均升高; S2組患者 PcvO2、 ScvO2升高更明顯(P<0.05), 佩戴醫用外科口罩同時給予鼻導管吸氧能快速提升老年患者氧攝取能力, 同時醫用外科口罩對口鼻的遮蓋能夠減少經口、 鼻散失的水分, 有利于呼吸道的濕化[13]。

S2組患者PcvO2、 ScvO2升高幅度增大的原因: T0時S2組PcvO2、 ScvO2低于D2組(P<0.05); 佩戴醫用外科口罩同時鼻導管吸氧, 即使鼻導管脫出, 在口罩內部形成局部儲氣囊, 起到相當于面罩的供氧效果。

在新型冠狀病毒肺炎疫情常態化管理中, 引入“多學科全期司職協作護理模式”[14], 通過護士示教正確佩戴醫用外科口罩, 在保證口罩密閉性基礎上, 對口罩進行塑形, 避免濾布直接覆蓋鼻孔; 康復治療師制定和落實個體化康復呼吸馴練, 避免出現淺快呼吸; 強化患者身心護理, 減輕患者心理應激、 改善術前睡眠質量[15]; 結合低流量吸氧, 降低圍術期低氧血癥和心肺功能不全的危險。