麻醉科護士在多學科疼痛管理中的作用

王秀麗, 張妍, 何苗

(北京大學人民醫院麻醉科, 北京 100044)

加強患者圍術期疼痛管理, 控制術后急性疼痛, 提高患者舒適度, 是加速術后康復的重要組成部分[1]。 患者術后的疼痛管理不單純指藥物治療, 更關系到多學科的協作管理。 目前, 針對急性疼痛患者的管理, 全球各大醫院及組織陸續成立了急性疼痛服務小組(acute pain service, APS), 但也無法保證24 h給予患者一對一的處理措施。 因此, 為了有計劃且合理地運用現有的手段對術后患者急性疼痛進行持續有效的管理, 多學科疼痛管理(multidiscipline team for pain, pMDT)應運而生。 pMDT通常指由來自2個以上相關學科、 相對固定的專家組成工作組, 針對疼痛的治療, 通過定時、 定址的會議, 提出科學、 合理診療意見的臨床治療模式[2]。 護理團隊是pMDT的核心成員之一, 在急性疼痛治療過程中發揮著重要的作用, 其中麻醉科護士作為聯系病區與麻醉科室之間的紐帶, 承擔著重要的角色與責任。 目前, 國內尚少見麻醉科護理人員在pMDT中作用的研究, 本文結合實際工作, 從多方面探討麻醉護理人員在pMDT中的作用, 為我國pMDT中麻醉科護士的培養提供借鑒, 同時為護士更好地參與多學科治療提供依據。

1 pMDT的組成及優勢

疼痛是一種特有的臨床表現, 受個人主觀感受所影響, 其評估和治療不同于任何其他臨床癥狀, 疼痛管理并不僅是單純的評估及藥物治療, 其涉及麻醉科、 外科、 護理等科室及患者本身的協作管理。 pMDT是以患者為中心、 以多學科專家組為依托, 為患者提供了最科學最合理的疼痛治療方案[2]。 在pMDT中, 麻醉醫生占據主導地位, 主要制定麻醉方案、 術后疼痛治療方案、 處理圍術期疼痛相關不良事件及組織pMDT人員培訓等。 外科醫生是手術的重要實施者, 患者術前體位的擺放不當、 術中創傷都是患者術后疼痛的主要原因, 因此, 外科醫生對圍術期疼痛的重視及圍術期對患者采取輔助、 補救及序貫鎮痛治療均有助于緩解術后急性疼痛。 目前隨著護理模式的轉變, 護士在疼痛控制及麻醉并發癥預防方面發揮著重要作用[3]。 因此, 護理團隊在pMDT中承擔著重要的角色, 護士是患者疼痛的主要評估者, 也是鎮痛措施的具體落實者及患者與家屬的指導者, 在醫生醫療決策及患者權利維護中扮演重要角色[4]。 在pMDT中, 病區護士與麻醉科護士承擔著不同的角色與任務, 二者協同管理, 對于減輕患者的術后疼痛, 提高患者滿意度發揮著重要作用。 綜上所述, 患者圍術期疼痛管理需要多學科共同協作, 采取有效方法減少術后急性疼痛的發生及程度, 為患者術后康復提供良好的條件, 共同推動的核心理念不斷發展并廣泛應用。

2 麻醉科護士在pMDT中的作用

麻醉護理是我國近年來逐漸發展的新興學科, 隨著各大醫院手術要求的提高, 麻醉科護士越來越多, 目前已成為麻醉事業發展中不可或缺的一部分[5-6]。 2017 年《國家衛生計生委辦公廳關于醫療機構麻醉科門診和護理單元設置管理工作的通知(國衛辦醫函[2017]1191號)》及2018年《關于印發加強和完善麻醉醫療服務意見的通知(國衛醫發[2018]21號)》2項國家級文件中明確指出: 提倡以患者為中心的多學科團隊合作、 加強對麻醉患者的護理服務并積極推動圍手術期急性疼痛治療、 加強術后鎮痛管理、 加快患者術后康復進程。 因此, 明確麻醉科護士的具體工作范疇, 建立規范化的麻醉護理相關工作流程, 發揮護理優勢及作用, 是提高麻醉醫療服務質量和安全關鍵環節。 目前, 隨著護理多元化的發展, 麻醉科護士在承擔患者術后急性疼痛管理工作方面已得到越來越多研究者們的廣泛認可, 這不僅為術后患者提供了早期的疼痛護理方案, 同時減輕了麻醉醫生的工作量, 也可以保證護理工作的完整性, 提高醫患之間的信任度及患者的滿意度[7]。

我院自2014年開展pMDT以來, 麻醉科護士與病區護士在pMDT的實施中相互協作, 共同在護理部與科室統籌領導下發揮護士在疼痛管理中的重要優勢及作用。 此外, 我院麻醉科護士在患者術前鎮痛相關操作配合, 麻醉恢復階段疼痛評估及術后鎮痛隨訪等工作中也擔任著重要的角色。

2.1 術前鎮痛操作的參與者

術前準備間是加速術間周轉保證患者安全的重要場所[8]。 為了減輕患者術后疼痛及術中阿片類藥物的用量, 我院術前準備間開展了以神經阻滯鎮痛為主導的多模式鎮痛方法, 其中, 麻醉科護士在配合醫生進行鎮痛操作及觀察患者有無鎮痛相關不良反應的工作中發揮著重要作用, 是術前鎮痛操作的重要參與者。

由于準備間患者來自各外科病房, 因此手術類型及操作部位有所不同。 麻醉醫生需根據患者的手術類型決定神經阻滯鎮痛方式(椎旁神經阻滯、 腹橫肌平面阻滯、 股神經阻滯、 髂筋膜阻滯等), 準備間的麻醉科護士根據事先預約的相關信息熟悉患者鎮痛方案, 遵醫囑進行鎮痛藥物及鎮痛泵的配置及操作相關儀器設備(超聲、 神經刺激儀等)的準備等。 因此, 麻醉護理人員的參與極大的提高了醫生的操作效率及滿意度, 同時也為患者帶來了良好有序的就醫體驗, 縮短患者手術等待時間。

2.2 麻醉恢復階段疼痛管理的保障者

麻醉恢復室(PACU)是患者術后蘇醒過程中密切觀察病情的重要場所[9], 因此, 正確評估患者蘇醒期疼痛情況進行良好的術后鎮痛, 確保患者安全度過蘇醒期尤為重要。 麻醉科護士是患者在PACU期間的病情觀察者, 通過病情觀察及時發現患者各種原因導致的疼痛并進行處理, 使患者能夠舒適安全轉出。 因此, 麻醉科護士是麻醉恢復階段患者疼痛管理的保障者。

患者手術結束轉入PACU, 麻醉科護士在了解患者手術及麻醉方式、 術中鎮痛用藥及是否進行多模式鎮痛等情況基礎上, 根據患者意識狀態、 主訴、 生命體征及相應的鎮痛評估工具評估患者恢復階段的疼痛評分, 并根據患者情況遵醫囑給予相應的鎮痛處理措施, 確保患者疼痛強度評分≤3分方可轉出。 此外, 對于佩帶鎮痛泵的患者, 麻醉科護士負責檢查鎮痛泵的參數設置, 以保證患者的用藥安全, 并根據患者在PACU期間的疼痛情況, 遵醫囑調整鎮痛泵的設置, 確保患者獲得最佳鎮痛效果。

2.3 術后鎮痛質量的提升者

術后鎮痛效果主要取決于多學科團隊中麻醉醫生及外科醫生針對性的專業鎮痛方案, 而為患者進行鎮痛效果評估, 疼痛知識及鎮痛泵使用方法的健康宣教、 鎮痛相關副作用的發現及處理等, 取決于多學科團隊中護士的專業能力與責任心。 我院對于術后佩戴鎮痛泵患者的鎮痛隨訪工作主要由麻醉科護士承擔, 麻醉科護士每日需隨訪上百例患者, 并根據患者佩戴鎮痛泵類型及鎮痛藥配方進行針對性評估。

麻醉科護士對患者進行鎮痛隨訪時需評估患者生命體征、 疼痛強度、 鎮痛藥相關副作用、 活動情況, 檢查鎮痛泵的工作狀態、 患者按壓次數、 鎮痛藥剩余量等情況。 根據患者主訴及臨床表現及時上報麻醉醫生進行鎮痛泵參數的調整, 若患者出現與鎮痛相關等嚴重不良反應, 需關閉鎮痛泵并與主麻醫生、 主管醫生聯系及時給予患者緊急處理。 此外, 對于鎮痛不全及出現副作用的患者進行處理后需再次隨訪患者至疼痛強度評分≤3分, 副作用可以耐受, 同時做好鎮痛隨訪記錄, 以便對患者進行全面評估。 因此, 麻醉科護士專業評估及判斷, 極大地提升了患者術后鎮痛質量。

2.4 疼痛培訓工作的執行者

病區護士是患者在圍術期接觸最多的醫務人員, 也是最早發現患者不適癥狀的群體, 因此, 病區護士是多學科團隊中參與圍術期患者疼痛知識的宣教及評估工作不可或缺的一部分。 由于疼痛相關知識專科性較強, 涉及范圍廣, 對于病區護士疼痛評估及護理相關培訓由麻醉科護士完成。

護理部在每個病區設立1名疼痛聯絡員, 麻醉科護士負責對疼痛聯絡員進行包括理論授課、 情景模擬教學、 病歷討論等多種形式的疼痛相關培訓, 病區疼痛聯絡員負責病區內其他護士的疼痛相關知識培訓。 此外, 麻醉科護士負責協助護理部制定并完善疼痛相關培訓制度及方案, 以保證患者圍術期獲得專業的疼痛護理。

3 麻醉科護士在pMDT中的工作流程

由于疼痛為患者的主觀感受, 醫護人員對患者疼痛描述理解稍有偏差, 極容易導致疼痛護理效果不佳[10]。 因此, 為了確保麻醉科護士在pMDT中發揮作用, 從根本上緩解患者術后疼痛, 改善患者預后, 我院麻醉科護士在pMDT中具體工作流程見 圖1。 另外, 為了更好地對使用鎮痛泵的患者進行管理, 我院疼痛護理管理組制定了麻醉科護士術后鎮痛隨訪的管理流程(圖 2)。

圖1 麻醉科護士在pMDT中具體工作流程

圖2 麻醉科護士術后鎮痛隨訪流程

4 成效

4.1 鎮痛質量提升

麻醉科護士參與pMDT以來, 對我院進行術后鎮痛的8974例患者進行調查結果顯示, 術后第1天活動后疼痛評分VAS≥4分的患者為150例, 該結果對比未實施多學科管理的8503例術后鎮痛患者, VAS≥4分的患者為227例。 結果表明pMDT可以提高術后患者的鎮痛質量。 麻醉科護士雖然不是患者術后鎮痛治療的主要實施者, 但在配合麻醉醫生操作及有效的術后鎮痛隨訪工作中, 為患者鎮痛質量的提高提供了保障。

4.2 醫患滿意度提高

在圍術期患者的疼痛管理中, 麻醉科護士高效地配合麻醉醫生對患者進行鎮痛治療, 醫護配合默契度逐漸增加, 促使醫療質量得到保障, 醫生的滿意度及對護理工作的認可度提高。 此外, 在多學科團隊的共同努力下, 為患者提供全方位的鎮痛治療及護理, 使患者的鎮痛體驗滿意度提高, 極大地改善了患者治療依從性及就醫體驗。

4.3 促進護理專業多元化發展

護士是醫療工作中不可或缺的一部分, 醫生與護士的工作相對獨立而又密不可分, 麻醉科護士參與多學科疼痛管理, 對促進護士多層次發展, 突出護理工作的特色, 完善護理學科提供了借鑒。 同時, 在多學科的護理工作中, 充分發揮護理的專業性及獨立性, 提升護理服務價值。

5 結語

pMDT的目的是期望通過多學科、 多環節、 多方法以有效地減少術后急性疼痛的發生, 防范和減少并發癥及不良反應, 為患者術后康復提供良好的條件[1]。 綜上所述, 麻醉科護士借助pMDT為載體, 不僅發揮了護士決策者與幫助者角色, 同時也展現了麻醉科護士疼痛評估及護理相關的專科能力, 這對提高pMDT合作效率及麻醉護理學科發展意義重大, 同時凸顯pMDT多學科參與的管理內涵, 也使得護理學科呈現多元化的發展趨勢。 因此, 麻醉科護士在pMDT團隊中的作用研究, 對于我國開展麻醉專科護士的培訓具有一定的借鑒意義。

綜上所述, 麻醉科護士在pMDT發展中處于重要地位, 但是就上述論證的內容中發現, 麻醉科護士參與的圍術期的鎮痛管理嚴格意義上說并未包含患者入手術室前的鎮痛管理。 因此, 希望我國麻醉護理發展的同時能將麻醉科護士參與的鎮痛管理提前至術前, 重視患者疼痛健康宣教, 使患者更新對疼痛的認知, 正確掌握疼痛評估方法, 并針對患者采取及時有效干預措施, 真正達到患者圍術期舒適護理的目的。 目前國外已經成熟的開展了術前麻醉評估門診[11-12], 麻醉護士主要負責患者一般資料及病史采集、 體格檢查、 健康教育及心理護理。 近年來, 我國部分醫院陸續開設了麻醉評估門診, 但由于國內外對麻醉科護士的界定有所不同, 且國內麻醉護理剛剛起步[13]。 今后希望我國學者更多開展有關麻醉科護士工作模式, 崗位勝任力相關研究, 明確我國麻醉科護士的工作職責, 確保麻醉科護士在患者圍術期護理及鎮痛管理中充分發揮其作用, 以達到降低患者術后疼痛, 加速康復的目的。