超聲乳化吸除術聯合虹膜周邊切除術與聯合小梁切除術治療閉角型青光眼合并白內障的臨床療效比較

吳琳艷，王凱，范茂利

(阜陽市第五人民醫院眼科，安徽 阜陽 236000)

閉角型青光眼(angle-closure glaucoma，ACG)是一種常見的青光眼類型，多由于前房角部位解剖學結構異常所致，導致患者瞳孔阻滯，房水流出困難[1]。ACG患者常出現劇烈的眼痛以及患側頭痛、視力下降、眼壓增高等癥狀[2]，部分患者常伴發以晶狀體混濁變厚為特點的白內障，視物模糊。ACG導致的視力低下甚至致盲的概率約為開角型青光眼的10倍，嚴重影響患者的生命質量[3]。亞洲人群為ACG的高發人群，40歲以上人群患病率為1.37%[4]。傳統的治療方法多以虹膜周邊切除術或濾過性手術為主，但術后并發癥較多，且患者術后視力并不能顯著提高[5]。雖然濾過性手術的成功率較高，但白內障引發的視力問題仍需二次手術后較長一段時間才可恢復[6]。近年來，有研究表明青光眼手術聯合白內障手術可有效控制大部分患者的眼壓，但白內障摘除術治療周期長、創傷大，同時易發生各種并發癥[7]。而超聲乳化吸除術聯合房角分離術在消除瞳孔阻滯最終降低眼壓外，還可提高視力，且治療周期短、創傷較小，并發癥少[8]。本研究主要比較超聲乳化吸除術聯合虹膜周邊切除術與聯合小梁切除術治療ACG合并白內障患者的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年3月至2020年3月阜陽市第五人民醫院眼科收治的ACG合并白內障患者68例(80眼)為研究對象。根據手術方法不同分為虹膜組和小梁組，其中虹膜組34例(42眼)，其中男16例、女18例，年齡59～75歲，平均(67.3±6.4)歲；急性22眼，慢性20眼。小梁組34例(38眼)，其中男15例、女19例，年齡59～75歲，平均(67.9±6.0)歲；急性24眼，慢性14眼。納入標準：①患者均符合ACG診斷標準[9]；②經兩種以上藥物治療后眼部癥狀控制效果不佳；③伴有并符合白內障相關診斷標準；④患者均簽署知情同意書。排除標準：①開角型青光眼患者；②創傷或其他明確外因引起的白內障患者；③患側眼部有青光眼或白內障手術史；④治療或隨訪期間依從性差的患者。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究獲得阜陽市第五人民醫院倫理委員會審批。

1.2手術方法 入院后對患者行常規裂隙燈檢查以及前房角鏡檢，測量前房深度、角膜曲率以及眼軸長度，使用降低眼內壓的藥物盡可能將患者的眼壓控制在正常范圍內，并在術前采用擴瞳藥進行擴瞳。

小梁組：行超聲乳化吸除術聯合虹膜周邊切除術，給予局部神經阻滯麻醉藥麻醉，麻醉后輕按眼球并以眼球穹窿為基底做一結膜瓣，局部止血，并在鞏膜部位做一隧道切口，切口距離角膜約1.5 mm，并向與鞏膜瓣尖端相連接的端點后延伸約4 mm，切口厚度約為鞏膜厚度的一半，分離至角膜內部切口約1.0 mm位置；進行前房穿刺，擴大切口，給予黏彈劑，并行以下超聲乳化操作：撕囊、水分離與水分層、乳化晶狀體、吸出皮質、拋光，植入人工晶狀體并給予縮瞳藥，切除小梁，沖洗前房和虹膜并縫合。

虹膜組：行超聲乳化吸除術聯合虹膜周邊切除術，即術中縮瞳后，將周邊虹膜剪除去，并沖洗前房位置，但不縫合。

1.3觀察指標 所有患者術后隨訪3個月，比較術后1周、1個月、3個月的視力變化，術前、術后1周、1個月、3個月的眼壓變化，術前和術后3個月中央前房深度及晶狀體厚度/眼軸長度系數變化，以及手術成功率和并發癥發生率。其中手術成功率的判斷標準[3]：術后不使用任何藥物控制下眼壓<21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)視為術后完全成功；眼壓≥21 mmHg，但可使藥物控制低于21 mmHg視為術后條件成功；術后使用降眼壓藥后仍>21 mmHg視為手術失敗。

2 結 果

2.1兩組患者術后各階段視力比較 虹膜組與小梁組術后1周、1個月、3個月視力>0.5的眼數比例比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組ACG合并白內障患者術后各階段視力>0.5的眼數比例比較 [眼(%)]

2.2兩組患者眼壓比較 手術前后眼壓的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間眼壓的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；眼壓的組間和時點間存在交互作用(P<0.01)，術后3個月，兩組眼壓低于術前，小梁組眼壓控制效果優于虹膜組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組ACG合并白內障患者手術前后眼壓比較

2.3兩組患者中央前房深度及晶狀體厚度/眼軸長度系數比較 手術前后中央前房深度、晶狀體厚度/眼軸長度系數的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間中央前房深度、晶狀體厚度/眼軸長度系數的主效應差異有統計學意義(P<0.05)；各指標的組間和時點間存在交互作用(P<0.01)，兩組術前和術后中央前房深度、晶狀體厚度/眼軸長度系數比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后兩組中央前房深度較術前明顯增加(P<0.05)，晶狀體厚度/眼軸長度系數較術前顯著降低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組ACG合并白內障患者手術前后晶狀體厚度/眼軸長度系數比較

2.4兩組患者手術成功率比較 術后3個月，虹膜組患眼成功率為97.62%(41/42)，小梁組為94.74%(36/38)，兩組比較差異無統計學意義(χ2=0.459，P=0.498)。見表4。

表4 兩組ACG合并白內障患者手術成功率比較 (眼)

2.5兩組患者手術并發癥發生率比較 小梁組總并發癥發生率高于虹膜組(χ2=7.026，P=0.008)。見表5。

表5 兩組ACG合并白內障患者手術并發癥發生率比較 [眼(%)]

3 討 論

ACG患者發病的主要機制是瞳孔阻滯，而晶狀體的異常增厚、睫狀體粘連程度等與瞳孔阻滯的發生密切相關。ACG合并白內障的患者由于人體晶狀體代謝紊亂以及隨著年齡的增加，容易出現瞳孔阻滯[10]。因此，ACG合并白內障患者早期行白內障摘除術可明顯減少瞳孔阻滯，降低前房水流出阻力，房角變寬以利于降低眼內壓，提高視力。傳統的白內障摘除術可顯著降低患者的眼內壓，治療效果較好，但術后由于缺失了晶體的支撐作用，玻璃體的穩定性較差，且術后并發癥較多，如視力恢復慢、濾泡發生纖維化以及角膜散光等[11-12]。有文獻報道，白內障摘除術后6周內眼內炎發生率為0.01%～0.6%，眼內炎的發生直接影響患者的視力，進一步影響手術治療效果[13]。

近年來，隨著超聲乳化技術的出現以及外科手術的不斷發展，小切口的白內障手術可顯著改善ACG合并白內障患者的預后。研究表明，超聲乳化吸除術在治療白內障患者中具有操作簡單、創傷小、術后視力恢復快、手術成功率高且并發癥少的特點[14]。本研究中，兩組患者術后1周、1個月、3個月視力>0.5的眼數比例比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組術前和術后中央前房深度、晶狀體厚度/眼軸長度系數以及手術成功率的眼數比例比較差異無統計學意義(P>0.05)，但各組術后的眼壓、中央前房深度、晶狀體厚度/眼軸長度系數均較術前顯著改善(P<0.05)。有資料顯示，單純的虹膜周邊切除術的主要機制為切除虹膜后患者眼內壓降低進而減輕瞳孔阻滯癥狀，改善眼部癥狀，但該方法不適用于睫狀體肥大、前位以及虹膜根部肥厚等情況的患者[15]。小梁切除術是一種適用于嚴重房角粘連以及小梁網功能喪失或減弱的患者，其降眼壓效果明顯，但術后并發癥較多。考慮到上述兩種手術的局限性，目前患者多采用一次性聯合治療，盡可能地控制患者術后并發癥。而近年來超聲乳化吸除術聯合引流技術對ACG合并白內障患者的治療效果已得到臨床醫師和患者的認可，可通過一次手術同時改善患者的青光眼和白內障癥狀，降低二次手術機風險，解除患者痛苦的同時減輕經濟負擔[16]。ACG的治療主要為兩大類以降低眼壓、解除房水流出障礙為主要特征的內部引流術，如通過虹膜周邊切除術剪除周邊虹膜，以避免較高眼壓對患者視神經的過度損害，該方法可保留角膜邊緣的部分區域，創傷較小[17]。另一種為重新建立的永久性眼房水流出通道的外部引流術，主要為以小梁切除術為主的濾過性手術，使人體建立一條生理性的房水循環[17-18]。然而，研究表明虹膜周邊切除術并不能降低伴有睫狀體肥大或虹膜根部肥厚患者的眼壓，同時對于喪失小梁網功能的患者也無效，適用范圍局限[19]。而小梁切除術并發癥發生率較高，如濾過功能過強、眼壓過低、角膜內皮損傷以及感染等并發癥，合并白內障患者常需二次手術，同時創傷較大、費用較高[20-21]。因此，兩種手術方式特點明顯，各有利弊。本研究結果顯示，小梁組患者的眼壓控制效果優于虹膜組，但小梁組術后總并發癥發生率明顯高于虹膜組(P<0.05)。

綜上所述，超聲乳化吸除術聯合虹膜周邊切除術與聯合小梁切除術均為治療ACG合并白內障患者安全、有效的術式，均可改善患者視力、中央前房深度及晶狀體厚度/眼軸長度系數，其中小梁切除術降低眼壓的效果優于虹膜組，但小梁組患者術后并發癥較多。因此，臨床醫師應根據患者的具體情況采取相應的聯合治療措施。