高功率射頻消融對心房顫動患者左心房功能的影響

姜華，張賓，洪洋，孟丑拴，房志琴，杜美玲

(河北北方學院附屬第一醫院心血管內科，河北 張家口 075000)

心房顫動是一種較為常見的心律失常，主要病理生理特點表現為心室律紊亂、心功能損傷、心房腹壁血栓形成等。臨床研究發現，心房顫動患者心房內血流緩慢，房室同步功能、心肌收縮功能喪失，在一定程度上增加了心力衰竭、腦卒中的發生率，易形成血栓，嚴重威脅患者的生命安全[1]。近年來心房顫動的發病率顯著升高，目前臨床上的治療手段包括藥物治療和非藥物治療，雖然均有一定的療效，但尚無統一定論[2]。近年來隨著對心房顫動治療手段的不斷探索發現，射頻消融術具有不損傷患者心肌、術后恢復快等優點，目前已廣泛用于心房顫動的治療[3]。研究顯示，射頻消融術治療心血管疾病的原理是在心內電生理檢查的基礎上精細標測引發心律失常的關鍵部位，之后經導管輸入一定能量的射頻電流，促使靶點和鄰近心肌組織發生凝固性壞死，消除心律失常癥狀，最終促進患者恢復[4]。但目前臨床對于高功率射頻消融用于心房顫動治療的研究較少，本研究主要分析高功率射頻消融對心房顫動患者左心房功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年5月至2019年5月河北北方學院附屬第一醫院收治的心房顫動患者129例，按照治療方法不同分為A組、B組、C組，各43例。A組男25例、女18例，年齡48～65歲，平均(53.7±8.1)歲；病程1～5.5年，平均(2.37±0.27)年。B組男24例、女19例，年齡49～67歲，平均(55.1±8.6)歲；病程1～5.1年，平均(2.39±0.25)年。C組男23例、女20例，年齡47～67歲，平均(54.2±9.5)歲；病程1～5.2年，平均(2.41±0.38)年。三組患者性別、年齡、病程比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究獲得河北北方學院附屬第一醫院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署了知情同意書。

1.2診斷與排除標準 患者均符合《2019AHA/ACC/HRS心房顫動患者管理指南更新》[5]中心房顫動的診斷標準，反復發作，但可自行緩解。射頻消融的適應證：①存在癥狀明顯的陣發性心房顫動，1種以上抗心律失常藥物治療無效或出現無法耐受的癥狀性陣發性心房顫動；②存在癥狀明顯、無明顯器質性心臟病的持續性心房顫動，心房直徑≤55 mm，1種以上抗心律失常藥物治療無效；③存在無癥狀性心房顫動，發生短暫性腦缺血發作、心源性腦卒中或隱源性腦卒中，考慮腦卒中可能與心房顫動相關。排除標準：①左心房血栓、出血性疾病活動期、全身感染或局部感染者；②急性心包炎、甲狀腺功能亢進、電解質紊亂、擴張性心肌病等引發的心房顫動；③藥物過敏者；④手術禁忌證者；⑤肝、腎功能不全者；⑥合并惡性腫瘤者；⑦合并糖尿病、高血壓等內科疾病者；⑧凝血功能障礙者；⑨免疫功能障礙者；⑩精神障礙和溝通障礙者。

1.3方法 A組患者行臨床藥物常規治療，口服貝那普利(北京諾華制藥有限公司生產，批號：X1247，規格：5.0 mg×14片)每次5.0 mg，每日1次；鹽酸胺碘酮[賽諾菲(杭州)制藥有限公司生產，批號：5A063，規格：0.2 g×10片]每次0.2 g，每日3次，服用2周后改為每日2次；穩心顆粒(山東步長制藥股份有限公司生產，批號：20181018，規格：5.0 g×8袋)每次1袋，每日3次。連續治療3個月。

B組、C組均行射頻消融治療。術前準備：患者行常規術前檢查，并行心房顫動出血評分、心房顫動血栓危險度評分，術前停用抗心律失常藥物，并行抗凝治療14 d，手術當日停用抗凝治療。手術過程：行局部麻醉，麻醉滿意后穿刺患者右側股靜脈，將可調彎10極導管置入至冠狀靜脈竇，在導管的指引下做房間隔穿刺，穿刺成功后給予患者80～90 IU/kg低分子肝素[賽諾安萬特(中國)投資公司，批號：4SC98，規格：0.4 mL:4 000單位]，左心房內送入導航星56孔冷鹽水灌注壓力監測導管(沿長鞘)，之后在Carto3電生理導航系統的引導下使用消融導管根據與Carto3系統快速解剖標測的方式構建肺靜脈和左心房的三維模型，建模成功后做呼吸補償。再次穿刺房間隔，左上肺靜脈處置入環形標測導管(經長鞘)。B組患者行低功率(50 W)的雙側肺靜脈隔離值，C組患者行高功率(60 W)的雙側肺靜脈隔離值，鹽水灌注流速為非消融時2 mL/min，高功率消融時15 mL/min。B組消融時，參考消融指數值為前壁450/后壁350；C組消融時可能會出現部分點消融指數延遲，預設定目標參考消融指數值為前壁450/后壁350。根據電位變化在保證安全的前提下短時程放點。術后行常規生命體征監測，禁水禁食6 h，常規留觀24～48 h，術后1個月持續應用雷貝拉唑，術后3個月持續使用華法林/利伐沙班等抗凝藥物，并根據患者心律情況決定是否使用抗心律失常藥物。

1.4觀察指標

1.4.1左心房功能指數(left atrial function index，LAFI)計算 測量三組患者治療前、治療后3個月的身高、體重，計算體表面積(body surface area，BSA)，并計算左心房最大容積指數(left atrial volume index，LAVImax)，LAVImax=LAVmax/BSA，LAFI=(LAEF×LVOT-VTI)/LAVImax。

1.4.2左心房容積、左心房血流動力學指標測量 三組患者治療前、治療后3個月行左心房容積、左心房血流動力學測量，使用Philips iE33超聲儀(武漢新東方醫療器械有限公司生產)測量，二維探頭S5-1，頻率1～5 MHz，三維探頭X5-1，頻率1～5 MHz，使用所配備的Qlab圖像處理工作站進行圖像處理。測量三組患者左心房容積指標，包括左心房最小容積(minimum volume of left atrium，LAVmin，舒張期末測量)、左心房最大容積(maximum volume of left atrium，LAVmax，收縮期末測量)、左心房收縮期前容積(left atrial presystolic volume，LAVp)。計算左心房血流動力學指標，包括左心房排空分數(left atrial eject fraction，LAEF)、左心房主動排空分數(left atrial active emptying fraction，LAAEF)、左心房被動排空分數(left atrial passive emptying fraction，LAPEF)，LAEF=(LAVmax-LAVmin)/LAVmax×100%，LAAEF=(LAVp-LAVmin)/LAVp×100%，LAPEF=(LAVmax-LAVp)/LAVmax×100%。

1.4.3超聲指標評價 三組患者治療前、治療后3個月行常規二維超聲和脈沖多普勒檢查，采用二維超聲技術測定患者胸骨旁左室切面對左心房前后徑(left atrial diameter，LAD)；在心尖四腔心切面測量二尖瓣舒張晚期峰值流速(A峰)、舒張早期峰值流速(E峰)、肺靜脈收縮期峰值流速(S峰)、舒張早中期峰值流速(D峰)，計算E/A、S/D比值，并測量舒張晚期逆向波峰值流速(Ar波)。

1.4.4組織多普勒成像檢測 三組患者治療前、治療后3個月行組織多普勒成像檢查，將取樣容積置于患者二尖瓣側壁處，測量舒張晚期運動速度(Aa)、舒張早期運動速度(Ea)，并計算兩者的比值。

1.4.5臨床療效評價 治療后3個月參照《2019AHA/ACC/HRS心房顫動患者管理指南更新》[5]評價兩組患者的臨床療效，顯效：患者治療后心房顫動未再次發作或治療3個月后胸悶、心悸等癥狀顯著改善，接近正常；有效：患者治療后心房顫動發作次數顯著減少或治療3個月后胸悶、心悸等癥狀改善；無效：患者治療后心房顫動仍反復發作，胸悶、心悸等癥狀仍常出現，且有加重的趨勢。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.4.6預后情況 三組患者治療后進行9個月的隨訪，統計并對比患者疾病復發、永久性心房顫動、心力衰竭入院、死亡等不良事件發生情況。

2 結果

2.1三組患者LAFI、左心房容積指標比較 治療前后LAFI、左心房容積指標的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間各指標的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；各指標組間和時點間存在交互作用(P<0.01)。治療后三組患者LAFI高于治療前，LAVmin、LAVmax、LAVp低于治療前(P<0.05)；治療后B組和C組LAFI高于A組，LAVmin、LAVmax、LAVp水平低于A組(P<0.05)；治療后C組LAFI高于B組，LAVmin、LAVmax、LAVp水平均低于B組(P<0.05)。見表1。

表1 三組心房顫動患者治療前后LAFI、左心房容積指標的比較

2.2三組患者左心房血流動力學指標比較 治療前后LAEF、LAAEF、LAPEF的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間各指標的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；各指標組間和時點間存在交互作用(P<0.01)。治療后三組患者LAEF、LAAEF、LAPEF水平均高于治療前(P<0.05)；治療后B組和C組LAEF、LAAEF、LAPEF水平均高于A組(P<0.05)；治療后C組LAEF、LAAEF、LAPEF水平均高于B組(P<0.05)。見表2。

表2 三組心房顫動患者治療前后左心房血流動力學指標的比較

2.3三組患者右心房超聲指標比較 治療前后E/A、S/D值、LAD的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間E/A、S/D值、LAD的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；E/A、S/D值、LAD組間和時點間存在交互作用(P<0.01)。治療后三組患者E/A、LAD低于治療前，S/D值高于治療前(P<0.05)；治療后B組和C組E/A、LAD低于A組，S/D值高于A組(P<0.05)；治療后C組E/A、LAD低于B組，S/D值高于B組(P<0.05)。Ar波的組間、時點間、組間和時點間差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組心房顫動患者治療前后超聲指標比較

2.4三組患者組織多普勒指標比較 治療前后Ea、Aa、Ea/Aa的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間各指標的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；各指標組間和時點間存在交互作用(P<0.01)。治療后三組患者Ea、Aa高于治療前，Ea/Aa低于治療前(P<0.05)；治療后B組和C組Ea、Aa高于A組，Ea/Aa低于A組(P<0.05)；治療后C組Ea、Aa高于B組，Ea/Aa低于B組(P<0.05)。見表4。

表4 三組心房顫動患者治療前后組織多普勒指標比較

2.5三組患者臨床療效比較 A、B、C組的總有效率分別為55.81%(24/43)、79.07%(34/43)、95.35%(41/43)，各組總有效率比較差異有統計學意義(χ2=19.020，P=0.001)，B、C組總有效率高于A組(χ2=5.296，P=0.021；χ2=18.208，P<0.001)；C組總有效率高于B組(χ2=5.108，P=0.024)。三組臨床療效比較差異有統計學意義(χ2=29.887，P<0.001)，B組和C組臨床療效優于A組(Z=6.352,P=0.024；Z=18.310，P<0.001)，C組臨床療效優于B組(Z=7.221,P=0.018)。見表5。

表5 三組心房顫動患者的臨床療效比較 (例)

2.6三組患者預后情況比較 A、B、C組總不良事件發生率比較差異有統計學意義(χ2=29.130，P<0.001),B組和C組總不良事件發生率低于A組(χ2=10.033，P=0.002；χ2=26.174，P<0.001)，C組總不良事件發生率低于B組(χ2=6.081，P=0.014)，見表6。

表6 三組心房顫動患者預后情況比較

3 討 論

心房顫動的發生率與年齡呈正相關，隨著年齡的增長發病率顯著升高。隨著我國老齡化進程的加劇，心房顫動已成為嚴重的社會公共衛生問題之一，可導致腦卒中、心力衰竭、心室心律紊亂等不良事件的發生，嚴重威脅患者的生命安全，目前心房顫動已成為心血管領域研究的熱點[6]。

臨床上多采用抗心律失常藥物治療心房顫動，但效果不理想。隨著導管消融的不斷發展，目前已被推薦為心房顫動、特發性室性心動過速、局灶性房性心動過速、房室折返性心動過速等心律失常的主要治療手段[7]。研究發現，射頻消融經射頻能量可對組織產生熱損傷，當心肌溫度升高后會出現蛋白質變性、脫水表現，進而引發凝固性壞死，影響電生理特性，最終改善心律失常正常，達到治療的目的[8]。射頻消融已廣泛用于心房顫動患者的治療，但目前對射頻功率的應用具有一定爭議。本研究結果顯示，射頻消融可在一定程度上改善心房顫動患者左心房功能，提高預后，其中以高功率射頻消融效果最為理想，與王炎等[9]的研究結果一致。

目前心房顫動的發病機制尚不完全明確。有研究顯示，心房顫動的發病機制涉及觸發因素和疾病發生維持基質等，其中觸發因素較多，主要包括急性心房牽拉、房室旁路、房室心動過速、房性期前收縮、心動過緩、交感或副交感興奮刺激等[10-12]。心房是心房顫動發作和維持的一種必要條件，心房顫動持續的機制是以心房有效不應期縮短和心房擴張為主要特征的電生理結構和解剖結構[13]。有研究表明，心房顫動具有自身延續性的特征，電生理結構和解剖結構發生改變[14-15]。心房顫動最主要的一種表現為左心房功能障礙，左心房是在心動周期的不同時相對應不同的生理功能，包括存儲功能、管道功能、助力泵功能等，左心室大部分的血液源自左心房的助力泵作用[16-17]。目前臨床上多采用超聲心動圖評價心房顫動患者的左心房結構和功能，其參數指標包括E峰、D峰、Ea、LAPEF、S峰、A峰、Aa、LAEF等，其中D峰、Ea、LAPEF水平與左心房管道功能相關，S峰水平與左心房儲存功能相關，A峰、Aa、LAEF則與患者左心房助力泵功能相關[18-19]。本研究結果顯示，與A、B組相比，C組患者左心房結構和功能均明顯改善，表現為LAD、E/A、Ea/Aa顯著降低，LAFI、LAEF、LAAEF、LAPEF、S/D值、Ea、Aa顯著升高(P<0.05)，且逐漸恢復至正常水平，提示高功率射頻消融更適用于心房顫動患者的治療。另有研究顯示，雖然經超聲心動圖可評價心房顫動患者左心房功能，但不能完全反映左心房功能情況，LAFI為左心房功能指數，可準確地反映出心房顫動患者左心房整體功能狀態，且不受心律的影響[20]。左心室容積與心房顫動患者心房結構改變相關，表現為LAVmin、LAVmax、LAVp水平異常升高[21]。本研究結果顯示，與A、B組相比，C組LAVmin、LAVmax、LAVp顯著降低(P<0.05)，發揮改善患者左心房功能的作用，提示高功率射頻消融可改善左心房功能，促進患者恢復。

另外，本研究結果還顯示，與A、B組相比，C組總有效率顯著升高，總不良事件發生率顯著降低(P<0.05)，其中高功率射頻消融治療的患者預后最為優良，此結果可能與高功率射頻消融在最大程度上改善心房顫動患者左心房功能，抑制疾病進展相關。張新勇等[22]分析射頻消融術對女性心房顫動患者預后的影響，認為射頻消融可明顯改善心房顫動患者預后。

綜上所述，心房顫動患者采用高功率射頻消融治療，可顯著改善左心房功能，降低不良事件發生率，療效顯著。