醫(yī)院門診處方超說明書適應證范圍用藥分析

龐文艷

藥品說明書是載明藥品重要信息的法律文件,是選用藥品的法定指南。藥品說明書的基本作用是指導安全、合理使用藥品。超說明書適應證用藥的合理性及有效性一直是大家爭論的焦點,超說明書適應證范圍用藥是指醫(yī)生開具的處方與說明書中藥品適應證的范圍不符,超出了說明書中適應證的范圍。這種現(xiàn)象在很多醫(yī)院普遍存在,并且具有一定的安全隱患。本文對本院門診超說明書適應證用藥的處方進行分析討論,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 統(tǒng)計本院2019 年1～12 月處方點評系統(tǒng)中1375 張不合理處方,抽取其中超說明書適應證范圍的處方61張進行分析討論,涉及4個科室的7個品種。

1.2 方法 通過萬方數(shù)據(jù)庫,中國知網(wǎng)(CNKI)檢索7 種藥品的相關文獻,依據(jù)《處方管理辦法》,《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》,以及藥品說明書作為標準對超說明書適應證用藥的處方進行分析點評。

1.3 觀察指標 觀察超說明書適應證范圍處方的科室分類并對超說明書適應證范圍處方進行匯總。

2 結(jié)果

2.1 超說明書適應證范圍處方的科室分類 61 張超說明書適應證范圍處方中,內(nèi)分泌科占比57.38%(35/61),其次為口腔科占比32.79%(20/61),皮膚科和婦產(chǎn)科均占比4.92%(3/61)。

2.2 超說明書適應證范圍處方匯總 超說明書適應證范圍處方用藥主要包括7 種,其中用于Ⅱ型糖尿病輔助治療的黃連素片占比最高(39.34%),其次是外用治療糖尿病足的鹽酸山莨菪堿注射液(18.03%),碳酸氫鈉片、沙利度胺片、羥氯喹片分別占比14.75%、9.84%、8.20%,螺內(nèi)酯片和二甲雙胍片均占比4.92%。見表1。

表1 60 張超說明書適應證范圍處方匯總(張,%)

3 討論

內(nèi)分泌科超說明書適應證范圍處方量最多,存在同一患者多次就醫(yī)現(xiàn)象；其次是口腔科,多為義齒性口炎的診斷；皮膚科和婦產(chǎn)科超說明書適應證范圍處方是因為在其他醫(yī)院診斷后需繼續(xù)服藥。

3.1 超說明書適應證范圍用藥處方分析

3.1.1 黃連素片 近幾年關于黃連素片用于治療糖尿病方面的研究報道顯示,黃連素片用于Ⅱ型糖尿病輔助治療有一定療效［1］。許多臨床研究已經(jīng)弄清楚黃連素發(fā)揮抗糖尿病作用的分子機制,即主要通過抑制線粒體功能、加速糖代謝和激活AMPK 信號通路發(fā)揮抗糖尿病作用。有研究［2］發(fā)現(xiàn),小檗堿可通過抑制C 反應蛋白 (CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及白細胞介素-6(IL-6)的過度分泌而起到降低血糖、預防胰島素抵抗(IR)的作用。提示此藥物是一種療效較好的中成藥,適用于糖尿病的治療。

3.1.2 鹽酸山莨菪堿注射液 糖尿病足是糖尿病的一種嚴重并發(fā)癥,是由于下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變而導致的足部感染、潰瘍與深部組織破壞［3］。糖尿病足診斷使用山良菪堿注射液治療,根據(jù)相關文獻報道鹽酸山莨菪堿注射液可降低血粘度及纖維蛋白原水平、抑制血栓素A2(TAX2)合成及血小板聚集、增加紅細胞的變形性、增強血管的自律運動、調(diào)節(jié)微血管管徑,從而改善糖尿病足的癥狀。本院內(nèi)分泌科利用山莨菪堿注射液可以解除微血管痙攣,改善微循環(huán)的作用,合并其他藥物外用治療糖尿病足取得了一定的治療效果。

3.1.3 碳酸氫鈉片 碳酸氫鈉片配制成溶液口含可以控制義齒性口炎的發(fā)生,碳酸氫鈉片的說明書適應證中并沒有這個用途,但臨床利用碳酸氫鈉片的堿性性質(zhì)改善口腔的酸性環(huán)境,抑制酸性環(huán)境下的細菌繁殖,減少義齒性口炎的發(fā)生取得了很好的治療效果。在經(jīng)口服后,能迅速中和胃酸,解除胃酸過多等癥狀,同時還能被吸收進入血液,對改變血液的酸堿度也有一定的功效。將其制成溶液,口含,可直接作用于口腔發(fā)炎部位,從而對控制義齒性口炎的發(fā)生有良好的作用。

3.1.4 羥氯喹片、沙利度胺片 羥氯喹片和沙利度胺片在口腔科用于治療口腔扁平苔蘚的文獻很少。羥氯喹口服或外用治療扁平苔癬,單純采用小劑量不能達到良好的治療效果,病損面積能明顯縮小,但要達到完全控制病情比較困難,且長期大劑量使用會引起肝損傷、白細胞減少及視網(wǎng)膜病變等不良反應［4］。沙利度胺作用機制推測有免疫抑制、免疫調(diào)節(jié)作用。口腔扁平苔蘚發(fā)病機制目前尚不明確,可能與免疫因素、內(nèi)分泌因素、精神因素等有關,用沙利度胺治療口腔扁平苔蘚的文獻研究確有一定效果,但數(shù)量很少。羥氯喹和沙利度胺治療口腔扁平苔蘚的臨床研究證據(jù)不足以支撐其超說明書適應證用藥的安全性,所以在調(diào)劑處方時應嚴格把控。

3.1.5 螺內(nèi)酯片 痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥,與雄激素、皮脂分泌增多、毛囊口上皮角化亢進及遺傳等因素有關。雄性激素水平的升高可促進皮脂腺發(fā)育并產(chǎn)生大量皮脂。螺內(nèi)酯用于水腫性疾病,高血壓,原發(fā)性醛固酮增多癥,低鉀血癥的預防。說明書中并無痤瘡這一適應證。而螺內(nèi)酯的不良反應中有抗雄激素樣作用,有文獻報道螺內(nèi)酯可通過阻斷細胞色素P450 抑制性腺產(chǎn)生雄激素,用于治療痤瘡并且效果顯著。螺內(nèi)酯可以使大部分女性患者的痤瘡得到改善和痊愈,進一步證明了螺內(nèi)酯對于治療女性痤瘡是一種有效的藥物［5］。口服螺內(nèi)酯片超說明書輔助治療痤瘡,臨床療效肯定,用藥安全性高,值得臨床推廣應用［6］。

3.1.6 二甲雙胍片 門診的3 例二甲雙胍輔助治療多囊卵巢綜合征的處方,是患者拿著在三級專科醫(yī)院的病例來本院就近開藥,藥師請示領導并與醫(yī)生再次溝通后,經(jīng)醫(yī)生雙簽字給予發(fā)藥。近年來國內(nèi)外文獻使用二甲雙胍治療多囊卵巢綜合征取得了一定的療效,但在我國二甲雙胍的使用說明書中沒有列此適應證。

3.2 超說明書適應證用藥存在風險 許多超說明書適應證用藥被認為是安全的,因為有些藥物國外已有臨床使用經(jīng)驗,而且效果顯著,國內(nèi)也有大量研究報道在臨床使用安全有效。說明書是患者維權強有力的法律依據(jù),但我國超藥品說明書適應證用藥不受法律保護,醫(yī)生和藥師對藥品的安全性負有直接的法律責任。雖然有些藥物在臨床應用中的治療效果已經(jīng)得到證實,但超出說明書適應證范圍的用藥仍認為是不合理的,并且醫(yī)保報銷中對于超出說明書適應證的藥物是不予報銷的。本院對于上述超說明書適應證處方經(jīng)與醫(yī)師溝通及請示領導后,醫(yī)生雙簽字確認就允許發(fā)藥,對于這種情況藥師承擔著很大風險。此外,由于部分藥物臨床試驗可行性較弱,導致對兒童、孕婦等特殊人群無全面循證醫(yī)學證據(jù),所以超說明書適應證用藥的風險性較高。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展,出現(xiàn)了很多新藥,對這類藥物的用藥經(jīng)驗較少,再加上未掌握藥品說明書內(nèi)相關內(nèi)容,均可能加大超說明書適應證用藥風險。

3.3 超說明書適應證用藥應加強管理 本院對超說明書用藥的管理存在漏洞,對于超說明書以外的臨床診斷醫(yī)院沒有制定相關文件和診療制度規(guī)范用藥,只是在處方點評中作為不合理處方處理。藥師在持有醫(yī)生雙簽字的處方發(fā)藥時也沒有太多考慮風險系數(shù),認為醫(yī)生用藥是有臨床經(jīng)驗的。為了保證醫(yī)院藥學服務安全,促進臨床合理用藥,保障患者用藥的安全、合理、有效,維護藥師自身安全,避免不必要的糾紛,對于本院門診超說明書適應證用藥的不規(guī)范行為應制定相應診療制度。確實需要超說明書用藥時,在不影響患者生活質(zhì)量或危及生命的情況下,并有確鑿循證醫(yī)學證據(jù),可以考慮超說明書適應證用藥。同時尊重患者的知情權,醫(yī)師應告知超說明書用藥的風險和受益,由患者自主決定,并且簽署超說明書用藥的知情同意書［7-10］。同時,對于開展兒童的超說明書適應證用藥管理中,應當做好其父母等第三方?jīng)Q策者的授權,由于兒童沒有自行決定能力,因此,第三方?jīng)Q策尤為重要,可通過為患者購買保險等方式,盡最大程度保障患者的合法權益,降低臨床用藥的風險,此外,還要加強藥師對藥物特性、作用、藥理等方面的學習和研究,嚴格按照臨床用藥的原則,以此避免不合理用藥,減少患者的經(jīng)濟負擔。可根據(jù)研究設計與臨床研究向適應,按照患者的具體病情狀況給予適宜的藥物選擇。比如在使用抗感染疾病藥物時,藥物的劑量、規(guī)格不同,其藥效不同,作用機制亦不同,若超用量使用,超藥物聯(lián)合應用,會對患者造成一定的影響。所以更需要加強藥師的專業(yè)能力、業(yè)務能力和職業(yè)素養(yǎng),以規(guī)避用藥隨意性,防控用藥風險,確保用藥安全。