右美托咪定對后路腰椎椎間融合術患者組織灌注參數及血流動力學的影響

賀志勇，全立新

(1 周口港區醫院(周口燒傷醫院)麻醉科，周口 466000；2 鄭州市骨科醫院麻醉科，鄭州 450000)

后路腰椎椎間融合術要求患者在麻醉誘導、氣管插管、手術及拔管期間血流動力學平穩，術畢蘇醒及時，但手術創傷較大、手術時間較長，患者應激反應明顯，可能誘發高血壓、增加手術出血量、增加神經系統并發癥風險，影響手術效果。故術中及術畢合理抑制應激反應、維持圍術期血流動力學穩定對手術的有效性及安全性尤為重要[1]。右美托咪定具有穩定血流動力學、呼吸抑制輕微等優勢，被廣泛用于諸多領域，但目前鮮有報道分析其用于后路腰椎椎間融合術對組織灌注參數及血流動力學的影響[2-4]。因此，本文針對此方面內容展開研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月～2020年4月本院收治的120例擇期擬行后路腰椎椎間融合術患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，各60例。本研究已獲得本院醫學倫理委員會批準(倫理批號：2017-3號)。兩組患者性別、年齡、身高、身體質量指數、高血壓病史、冠心病病史、術前美國麻醉醫師協會(ASA)分級等一般資料比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 n=60

納入標準：① 擇期擬行后路腰椎椎間融合術者。② ASA分級Ⅰ～Ⅱ級者。③ 無慢性疼痛病史者。④ 年齡40～65歲者。⑤ 身體質量指數19.00～26.00 kg/m2者。⑥ 簽署知情同意書者。⑦ 資料完整者。

排除標準：① 器官功能障礙者。② 既往有精神病史者。③ 免疫系統、血液系統疾病患者。④ 惡性腫瘤患者。⑤ 既往有鎮痛藥或酒精濫用史者。⑥ 對本研究相關藥物過敏者。⑦ 近期出現咳嗽、咳痰者。⑧ 孕婦或哺乳期婦女。

1.2 治療方法

所有患者入室后建立靜脈通路，常規監測腦電雙頻指數、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)等，采用Radical 7脈搏血氧儀(美國masimo公司)監測血氧飽和度、灌注指數(perfusion index，PI)，行局麻下橈動脈穿刺置管術。

觀察組麻醉誘導前10 min時靜脈注射鹽酸右美托咪定注射液(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20133331，規格1 ml∶0.1 mg)負荷量0.5 μg/kg，隨后以0.5 μg/(kg·h)的速率維持至手術結束前15 min。對照組以同等體積0.9%氯化鈉注射液(天津百特醫療用品有限公司，國藥準字H10983053，規格1000 ml∶9 g)代替鹽酸右美托咪定注射液。

麻醉誘導：靜脈輸注注射用苯磺順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20174008，規格20 mg)0.2 mg/kg、丙泊酚乳狀注射液(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20123138，規格20 ml∶0.2 g)2 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格1 ml∶50 μg)0.4 μg/kg，待面罩通氣后予以氣管插管，連接WATO EX-55麻醉機(深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司)行機械通氣，設置通氣參數(氧流量2 L/min，吸入氧濃度50%，潮氣量8 ml/kg，吸呼比1∶2，通氣頻率12次/min，呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg)。給予右側頸內靜脈穿刺置管術，對中心靜脈壓進行監測。

麻醉維持：0.8%吸入用七氟烷(魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H20080681，規格100 ml)，靜脈輸注注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197，規格1 mg)6～12 μg/(kg·h)和丙泊酚乳狀注射液4～5 mg/(kg·h)，并間斷靜脈輸注注射用苯磺順阿曲庫銨0.05 mg/kg。術中保持血流動力學穩定，腦電雙頻指數維持45～55，體溫維持36～37 ℃。術畢行患者自控靜脈鎮痛，給予鹽酸托烷司瓊注射液(齊魯制藥有限公司，國藥準字H20050535，規格1 ml∶5 mg)8 mg(0.9%氯化鈉注射液稀釋)+枸櫞酸舒芬太尼注射液1 μg/ml，自控鎮痛劑量2 ml，鎖定15 min，無背景輸注，持續至術后48 h，維持視覺模擬評分為4分及以下，必要時靜脈注射地佐辛注射液(揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20080329，規格1 ml∶5 mg)5 mg行補救鎮痛。待拔管指征時拔除氣管導管，送入麻醉恢復室觀察。

1.3 觀察指標

① 臨床相關指標：比較兩組手術時間、術中丙泊酚用量、術中出血量及住院時間。② 不同時間點PI變化情況：脈搏氧探頭連接患者食指，避光包裹固定，另一端與Radical 7脈搏血氧儀(美國masimo公司)監測器連接，通過PVI軟件持續監測誘導前10 min、誘導后1 min、插管后1 min的脈搏PI水平。③ 不同時間點HR/MAP變化情況：誘導前10 min、誘導后1 min、插管后1 min應用MP70多參數監護儀(荷蘭飛利浦公司)監測HR、MAP水平，并計算HR/MAP比值。④ 不良反應發生情況：觀察兩組不良反應發生情況，如心動過緩、惡心、嘔吐、呼吸抑制、體動反應、低血壓等。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 臨床相關指標

兩組手術時間、術中丙泊酚用量、術中出血量、住院時間比較無統計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組臨床相關指標比較

2.2 不同時點PI變化情況

與誘導前10 min比較，誘導后1 min和插管后 1 min 觀察組PI上升，對照組PI下降，且觀察組PI高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時點PI變化情況比較

2.3 不同時點HR/MAP變化情況

與誘導前10 min比較，誘導后1 min和插管后 1 min 觀察組HR/MAP下降，對照組HR/MAP上升，且觀察組HR/MAP低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不同時點HR/MAP變化情況比較

2.4 不良反應發生情況

兩組不良反應總發生率比較無統計學差異(P>0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應發生情況比較 n=60，n(%)

3 討論

后路腰椎椎間融合術創傷較大、手術時間長、術中出血量大，麻醉誘導給藥、氣管插管等刺激可能會導致血流動力學不穩定，致使患者應激反應明顯，從而引發一系列并發癥[5]。因此，圍麻醉期合理抑制應激反應、維持圍術期血流動力學穩定尤為重要。右美托咪定目前已被廣泛應用于臨床，鎮靜、鎮痛、抗焦慮作用良好，可抑制異常的神經內分泌反應，具有維持血流動力學穩定、對呼吸抑制輕微等優勢[6-8]。右美托咪定在整個麻醉過程中均可應用，在不同階段均可發揮良好效果，從而確保麻醉質量，規避局部麻醉藥用量高導致的相關不良反應[9-11]。目前鮮有報道分析右美托咪定在后路腰椎椎間融合術中的作用，尤其是其對PI、HR/MAP的影響，故本文針對此方面內容展開初步研究。

本研究中，兩組手術時間、術中丙泊酚用量、術中出血量、住院時間比較無統計學差異，與武江霞等[12]的研究結果相似，證實右美托咪定用于后路腰椎椎間融合術具有可行性。PI是反映血流灌注能力的有效指標，組織灌注不足、血管收縮、低溫等情況均可使PI下降[13]。本研究中，兩組誘導前10 min PI偏低，可能原因是患者入手術室后焦慮、緊張及術前禁食水致使容量不足等，導致交感神經張力增高，一定程度上心率增快，致使誘導前10 min PI偏低。本研究中，兩組插管后1 min PI較誘導后1 min下降，表明機體存在創傷應激反應。觀察組誘導后1 min和插管后1 min PI均高于對照組，證實右美托咪定可有效抑制創傷應激反應。可能與右美托咪定的抗交感作用有關，其可通過激活α2腎上腺素能受體，抑制去甲腎上腺素釋放，從而抑制交感神經興奮，降低應激反應。

本研究中，與誘導前10 min比較，誘導后1 min和插管后1 min觀察組HR/MAP下降，對照組HR/MAP上升，且觀察組HR/MAP低于對照組，與康帥等[14]研究結果相似，表明右美托咪定用于后路腰椎椎間融合術有利于維持麻醉誘導期血流動力學穩定。可能與右美托咪定通過激活α2腎上腺素能受體致使鉀和鈣通道失活、誘導交感神經張力下降有關。此外，本研究中兩組不良反應總發生率比較無統計學差異，與劉欣等[15]研究結果相似，提示右美托咪定的應用并不會增加不良反應發生率，安全性較高。

綜上所述，右美托咪定有利于維持后路腰椎椎間融合術患者麻醉誘導期血流動力學穩定，且不會增加不良反應發生率，安全性較高，值得臨床推廣與應用。