支氣管鏡聯合藥物治療對支原體感染大葉性肺炎患兒療效及血清IL-17和25(OH)D3水平的影響

李 偉,曹 麗,馬統帥,韓 博,劉春梅,張邵軍*

(1 商丘市第一人民醫院(徐州醫科大學商丘臨床學院)小兒內科，商丘 476000；2 商丘醫學高等專科學校，商丘 476100)

支原體肺炎是肺炎支原體引起的急性呼吸道感染伴肺炎，是社區獲得性肺炎的常見類型，尤其以學齡前兒童發病率高，其比例可高達社區獲得性肺炎的50%[1]。隨著生活污染的不斷加重，以及群居生活環境的不斷變化，使得兒童支原體肺炎的發病率不斷升高。其中，部分患兒可合并耐藥支原體感染，導致患兒難治性肺炎支原體肺炎的發生[2]。患兒肺部合并大葉性實質性浸潤以及合并淋巴結腫大，是難治性支原體感染的重要臨床特征，也是難治性支原體感染的治療難點[3]。隨著內鏡技術的不斷進步，支氣管鏡在臨床應用廣泛，并且在肺炎的治療中取得了理想的效果。有學者嘗試將支氣管鏡檢查應用于兒童肺炎的診治中，并獲得了一定的成果[4]。關于支氣管鏡是否適用于兒童支原體感染大葉性肺炎，目前尚無定論。為此，筆者將支氣管鏡聯合藥物治療用于兒童支原體感染大葉性肺炎的治療中，探究其對患兒療效及血清白介素-17(IL-17)和25羥基維生素D3[25(OH)D3]水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院自2018年9月～2019年9月收治的支原體感染大葉性肺炎患兒85例為研究對象，采用隨機數字表法分為觀察組(n=43)和對照組(n=42)。兩組患兒性別、年齡、體重、肺炎分期等一般資料比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性(見表1)。本研究經本院倫理委員會批準(倫理批件號：zsh233231172)，患兒家屬知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患兒一般資料比較

納入標準：① 于本院兒科住院治療并依據《內科學》診斷標準[4]，確診為支原體感染大葉性肺炎者。② 入院前未服用過糖皮質激素以及免疫抑制劑類藥物者。③ 患兒年齡在5～10歲之間。④ 無嚴重心血管功能障礙者。⑤ 未合并其他肺部解剖異常疾病者。

排除標準：① 合并支氣管哮喘者。② 家屬不同意纖維支氣管鏡診療者。③ 對本研究所用藥物過敏者。④ 不遵醫囑者。

1.2 治療方法

對照組患兒給予常規治療，包括糖皮質激素的霧化吸入、β2受體激動劑以及止咳糖漿的使用等。日常護理時注意呼吸道隔離，為患兒制定作息表，使患兒得到充分休息。支原體肺炎引起的大葉性肺炎患兒常合并發熱等癥狀，會加速患兒代謝，應注意充足水分及營養供給。值得注意的是，退熱忌用水楊酸類藥物，以防止溶血的發生。根據患者具體情況(耐受程度及癥狀)選用合適的解熱鎮痛藥，如對乙酰氨基酚、卡巴匹林鈣、賴氨匹林、柴胡等，高熱時輔以物理降溫；支原體肺炎患兒常合并咳嗽、咳痰，應注意化痰止咳治療；清除鼻內分泌物，保持呼吸道通暢，必要時可霧化吸入治療；抗生素治療選用阿奇霉素注射液[江蘇吳中醫藥集團有限公司蘇州制藥廠，國藥準字H20010606，規格2.5 ml∶0.25 g(按C38H72N2O12計)]靜脈滴注10 mg/kg，治療5天后改用阿奇霉素片[輝瑞制藥有限公司，國藥準字H10960168，規格0.5 g(50萬單位)]口服10 mg/kg，每日用量不得超過500 mg。本研究中用藥7天為一個療程，若7天后患兒癥狀無好轉，則繼續服用一個療程。若期間出現嚴重不良反應，立即停藥并對癥治療，同時考慮替代藥物的介入治療。觀察組患兒在對照組基礎上給予支氣管鏡治療：所有患兒均進行全身麻醉，麻醉誘導并給予鹽酸利多卡因注射液(中國大冢制藥有限公司，國藥準字H20065388,規格10 ml∶0.2 g)噴灑鼻腔和口腔局部，置入特殊結構喉罩，經側孔進行支氣管鏡檢查。按照解剖部位及進入順序依次檢查鼻咽部、會厭、聲門、氣管、支氣管等結構是否存在異常及病變。對比術前胸片，對可疑病變部位進行著重觀察。部分患者病變支氣管可能存在炎癥及大量分泌物，影響了患兒的肺功能。取活檢后進入病變支氣管段或者亞段開口，對其進行灌洗。術中吸氧并監測心率、呼吸、血壓及經皮血氧飽和度。觀察并統計兩組患兒一般資料(包括性別、年齡、體重、肺炎分期等)，治療前、治療后7、14和21天咳嗽癥狀評分，恢復時間、療效以及治療前、治療后7和14天血清IL-17水平和25(OH)D3水平。實驗室檢查：采清晨空腹肘前正中靜脈血，保存于試管內送檢。采用化學發光法檢測血清25(OH)D3水平。采用酶聯免疫法檢測血清IL-17水平。支氣管鏡為ABF-3纖維支氣管鏡(上海三崴醫療設備有限公司)。

1.3 評價標準

支原體感染大葉性肺炎的診斷標準[5]：① 社區發病。② 肺炎相關臨床表現：新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重；伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血；發熱；肺實變體征和/或聞及濕性啰音；外周血白細胞>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移；磨玻璃影或間質性改變，伴或不伴胸腔積。③ 胸部影像學檢查顯示新出現的斑片狀浸潤影、葉或段實變影。符合①～③中任意1項，除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞肺嗜酸粒細胞浸潤癥及肺血管炎等疾病，并確認支原體感染后，即可建立臨床診斷。

咳嗽癥狀評分[5]：在清晨和睡前，根據咳嗽癥狀評分標準評價咳嗽狀態。無咳嗽癥狀計0分；偶爾咳嗽但不會影響日常生活計1分；經常咳嗽且伴有其他不適計2分；頻繁咳嗽且劇烈、對生活有一定影響計3分。療效評價標準[6]：① 治愈：肺部啰音消失，無咳嗽、咳痰、發熱等癥狀，X線片顯示病灶完全吸收。② 好轉:濕啰音、咳痰、咳嗽、咳痰、發熱等癥狀減輕，X線片顯示病灶縮小。③ 無效:咳嗽、咳痰、發熱等感染癥狀和X線片未見好轉。④ 加重：患兒肺炎相關臨床癥狀加重。總有效率=(治愈+顯效)/總人數。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 治療前后咳嗽癥狀評分比較

治療前，兩組患兒咳嗽癥狀評分無統計學差異(P>0.05)；治療后，兩組患兒咳嗽癥狀評分均降低(P<0.05)，且治療后7、14和21天觀察組患兒咳嗽癥狀評分低于對照組，具有統計學差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒咳嗽癥狀評分比較 分

與治療前比較，a:P<0.05；與對照組相比，b:P<0.05

2.2 恢復時間比較

兩組患兒退熱時間、胸片恢復時間、住院時間比較具有統計學差異(P<0.05)；觀察組患兒退熱時間、胸片恢復時間、住院時間短于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3 療效比較

兩組患兒療效比較具有統計學差異(U=11.24，P=0.003)；觀察組患兒總有效率(93.02%)高于對照組(73.81%)，具有統計學差異(χ2=8.34，P=0.012)。見表4。

表3 兩組患兒恢復時間比較 天

與對照組相比，a：P<0.05

表4 兩組患兒療效比較 n(%)

2.4 血清IL-17水平比較

治療前，兩組患兒血清IL-17水平比較無統計學差異(P>0.05)；治療后，兩組患兒血清IL-17水平降低(P<0.05)，且治療后7和14天觀察組患兒血清IL-17水平低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患兒血清IL-17水平比較

與治療前相比，a:P<0.05；與對照組相比，b:P<0.05

2.5 血清25(OH)D3水平比較

治療前，兩組患兒血清25(OH)D3比較無統計學差異；治療后，兩組患兒血清25(OH)D3均升高(P<0.05)，且觀察組患兒治療后7和14天血清25(OH)D3水平高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患兒血清25(OH)D3水平比較

與治療前相比，a:P<0.05；與對照組相比，b:P<0.05

3 討論

支原體肺炎是臨床常見肺炎類型，也是小兒社區獲得性肺炎的主要類型。作為急性肺部炎癥，其主要表現為干咳及發熱。支原體肺炎的病理改變以間質性肺炎為主，有時并發癥為支氣管肺炎，稱為原發性非典型性肺炎[7]。多數支原體肺炎患兒預后較好，但是也有部分患兒合并重癥肺炎，嚴重影響患兒生活質量及健康。大葉性肺炎是病原菌感染引起的一個肺葉或一個肺段范圍內的肺泡炎，支原體感染后通過變態反應使肺泡壁毛細血管通透性增強，漿液及纖維素滲出，富含蛋白質的滲出物中細菌迅速繁殖，并通過肺泡間孔或細支氣管向鄰近肺組織蔓延，波及一個肺段或整個肺葉[8]。因此，對于支原體感染大葉性肺炎患兒而言，及時清除肺泡的滲出及改善其炎癥反應在肺炎治療中尤為重要。隨著支氣管鏡技術的不斷發展，支氣管鏡診療技術在臨床不斷開展，并成功應用于小兒肺炎的診治中，獲得了較理想的效果。

IL-17是T細胞誘導的炎癥反應的早期啟動因子，可以通過促進釋放前炎性細胞因子來放大炎癥反應。IL-17與受體結合后，可通過絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase，MAPK)途徑和核轉錄因子(NF-kB)途徑發揮其生物學作用[9]。輔助性T細胞17(Th17)能夠分泌產生IL-17A、IL-17F、IL-6以及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等，這些細胞因子可以集體動員、募集及活化中性粒細胞[10]。Th17細胞產生的IL-17能有效介導中性粒細胞動員的興奮過程，從而有效介導了組織的炎癥反應。有研究發現[11]，支原體肺炎患兒感染期間，IL-17水平升高，可能與大葉性肺炎患兒病情發生發展相關。25(OH)D3是人體重要的脂溶性維生素，對于骨骼發展及鈣離子的吸收具有重要作用。近年來有研究發現[12]，支氣管肺炎患兒25(OH)D3水平降低，且與患兒預后密切相關，提示可能與其調節巨噬細胞的分化及T淋巴細胞的表達有關。由此筆者將其納入支原體感染大葉性肺炎患兒療效的評價指標。

本研究中，觀察組患兒退熱時間、胸片恢復時間以及住院時間短于對照組(P<0.05)。結果表明，支氣管鏡聯合藥物治療能有效加快支原體感染大葉性肺炎患兒癥狀消退，減少患兒住院時間。Elkolaly等[13]也在研究中得出相似結論，提示可能與支氣管鏡治療深入支氣管、針對支氣管病變以及肺泡滲出進行有效沖洗及治療有關，且提示有助于支氣管炎癥的消退。治療后兩組患兒咳嗽癥狀評分均降低(P<0.05)，治療后7、14和21天觀察組患兒咳嗽癥狀評分低于對照組(P<0.05)；觀察組患兒總有效率高于對照組(P<0.05)。結果表明，支氣管鏡聯合藥物治療能有效提高支原體感染大葉性肺炎患兒治療效果。咳嗽作為支原體肺炎主要癥狀，其癥狀的有效緩解提高了患兒住院期間的生活質量。Shafiq等[14]也在研究中指出，支氣管鏡診療不僅能有效明確患兒癥狀產生的病因，而且能針對病變進行治療。此外，肺泡-支氣管的灌洗也能有效降低肺部炎癥反應，減輕患兒咳嗽咳痰癥狀。治療后兩組患兒血清IL-17水平降低(P<0.05)，治療后7和14天觀察組患兒血清IL-17水平低于對照組(P<0.05)；治療后兩組患兒血清25(OH)D3均升高(P<0.05)，觀察組患兒治療后7和14天血清25(OH)D3水平高于對照組(P<0.05)。本研究結果表明，支氣管鏡聯合藥物治療能有效改善支原體感染大葉性肺炎患兒血清炎癥及免疫反應，血清IL-17水平的降低能降低肺部炎癥水平，進而降低重癥肺炎患兒全身炎癥反應綜合征的發生率。而血清25(OH)D3作為保護性因素，其水平的提高意味著肺部免疫系統的穩態重新建立，這對于患兒免疫系統的正常運行有著至關重要的作用[15]。

綜上所述，支氣管鏡聯合藥物治療能有效提高支原體感染大葉性肺炎患兒療效，并改善血清IL-17和25(OH)D3水平，值得臨床推廣應用。