針灸聯(lián)合咽部冰刺激訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能及表面肌電圖的影響

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（聊城市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，山東聊城 252000）

吞咽障礙是腦卒中后常見并發(fā)癥之一，與腦卒中后上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷、假性球麻痹有關(guān)[1]。吞咽障礙不僅會(huì)影響腦卒中患者的正常生活飲食，還會(huì)引起自主咳嗽異常、吞咽后易嗆咳等表現(xiàn)，增加器官衰竭、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響患者預(yù)后[2-3]。 康復(fù)訓(xùn)練是促進(jìn)腦卒中后吞咽障礙患者康復(fù)的重要手段，可通過持續(xù)、規(guī)范訓(xùn)練有效改善吞咽相關(guān)肌肉群，但康復(fù)效果易受個(gè)體因素影響。中醫(yī)認(rèn)為腦卒中后吞咽障礙是因病后關(guān)竅閉阻，神不導(dǎo)氣，致氣機(jī)閉塞不通，舌根氣血不暢，而至吞咽困難，臨床應(yīng)注重調(diào)整氣血運(yùn)行。 針灸是中醫(yī)特色干預(yù)方法，可起到行氣、活血、化瘀等作用[4]。 基于此，本研究選擇2019 年4 月—2020年11 月我院收治的腦卒中后吞咽障礙患者90 例，探討對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者采取針灸聯(lián)合咽部冰刺激訓(xùn)練的效果。 具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的腦卒中后吞咽障礙患者90 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國急性缺血性腦卒中診斷指南》中腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且存在吞咽障礙；均簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因?qū)е峦萄十惓Ｕ撸淮嬗袊?yán)重認(rèn)知或交流障礙者；不配合研究者。 本次研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組45 例和觀察組45 例。 觀察組中男28 例，女17例，年齡 58~77 歲，平均年齡（68.38±3.69）歲； 體質(zhì)量指數(shù)19.6~28.5 kg/m2， 平均體質(zhì)量指數(shù)（23.86±1.45）kg/m2。 對(duì)照組中男 23 例，女 22 例，年齡57~79 歲，平均年齡（68.25±3.73）歲；體質(zhì)量指數(shù) 19.5~28.7 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.81±1.49）kg/m2。 兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。 指導(dǎo)患者伸出舌頭，向不同方向伸展，然后進(jìn)行張嘴、鼓腮、咬合練習(xí)，15 min/次，2 次/d：協(xié)助患者取臥位或坐位，予以果凍狀食物進(jìn)行進(jìn)食練習(xí)，每口量約為2 mL，結(jié)合患者恢復(fù)情況，逐漸過渡至固體食物，30 min/次，進(jìn)食后充分漱口。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加針灸聯(lián)合咽部冰刺激訓(xùn)練。 （1）針灸：選擇風(fēng)池、風(fēng)府、太沖、天突、玉液、人迎、廉泉、夾廉泉等穴位，行平補(bǔ)平瀉手法，留針30 min，每日 1 次，連續(xù)針刺 6 d 后休息 1 d。 （2）咽部冰刺激訓(xùn)練： 將棉簽浸潤0.9%的氯化鈉溶液后放入冰箱冷凍，制作成冰棉棒。操作前協(xié)助患者擺放合適體位，患者漱口后指導(dǎo)其盡量張口， 將冰棉棒伸入患者口中，以腭弓為中心，依次對(duì)腭弓、軟腭、舌根、咽后壁進(jìn)行刺激，刺激過程中要求患者做空咽動(dòng)作，若操作中患者出現(xiàn)嘔吐反應(yīng)，則立刻終止操作，于餐前30 min 進(jìn)行，15 min/次，2 次/d。

兩組均持續(xù)訓(xùn)練1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分別于訓(xùn)練前后用臨床護(hù)理用吞咽功能評(píng)估工具(clinical nursing swallowing assessment tool，CNSAT)[6]及標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表 (standardized swallowing assessment，SSA)[7]評(píng)定患者的吞咽功能。 CNSAT 量表包含6 個(gè)條目，最低分9 分，最高分36 分，分值與吞咽功能成反比。SSA 量表包含19 個(gè)條目，最低分18 分，最高分46 分，分?jǐn)?shù)越高則吞咽功能越差。

（2）分別于訓(xùn)練前后采用表面肌電圖測定兩組患者肌肉活動(dòng)水平。 患者取端坐位，用酒精消毒患者頸部皮膚，聽到“吞咽”指令后，患者進(jìn)行吞咽動(dòng)作，采集兩組患者吞咽過程中最大波幅值及吞咽時(shí)程，重復(fù)3次取平均值。

（3）觀察兩組吞咽功能障礙并發(fā)癥發(fā)生情況，包括吸入性肺炎、營養(yǎng)不良及誤吸。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料如 CNSAT 評(píng)分、SSA 評(píng)分等，以（）表示，采用t 檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料如吞咽功能障礙并發(fā)癥發(fā)生率用[n(%)]表示，采用 χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組吞咽功能比較

兩組訓(xùn)練前的CNSAT 評(píng)分、SSA 評(píng)分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練后，觀察組的CNSAT 評(píng)分、SSA 評(píng)分均低于對(duì)照組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組 CNSAT 評(píng)分、SSA 評(píng)分比較[（），分]

表1 兩組 CNSAT 評(píng)分、SSA 評(píng)分比較[（），分]

組別CNSAT 評(píng)分訓(xùn)練前 訓(xùn)練后SSA 評(píng)分訓(xùn)練前 訓(xùn)練后對(duì)照組（n=45）觀察組（n=45）t 值P 值23.69±2.15 23.64±2.18 0.110 0.913 15.16±1.64 13.48±1.63 4.874 0.000 32.69±2.26 32.72±2.31 0.062 0.951 25.21±2.32 21.94±1.44 8.033 0.000

2.2 兩組吞咽時(shí)表面肌電圖比較

訓(xùn)練前， 兩組吞咽時(shí)最大波幅值與吞咽時(shí)程比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練后，觀察組吞咽時(shí)最大波幅值高于對(duì)照組， 吞咽時(shí)程短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組吞咽時(shí)表面肌電圖比較（）

表2 兩組吞咽時(shí)表面肌電圖比較（）

組別 最大波幅值（V）訓(xùn)練前 訓(xùn)練后吞咽時(shí)程（s）訓(xùn)練前 訓(xùn)練后對(duì)照組（n=45）觀察組（n=45）t 值P 值315.33±36.06 315.29±36.72 0.005 0.996 587.94±63.25 674.38±76.22 5.854 0.000 1.71±0.31 1.69±0.26 0.332 0.741 1.42±0.14 1.20±0.16 6.942 0.000

2.3 兩組吞咽功能障礙相關(guān)并發(fā)癥比較

訓(xùn)練后， 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組吞咽功能障礙并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

腦卒中后吞咽障礙在臨床上較為常見，嚴(yán)重危害患者的健康。有數(shù)據(jù)表明[8]，腦卒中存活患者中有22%~65%的患者存在吞咽功能障礙。 臨床上針對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者多在藥物治療基礎(chǔ)上輔以康復(fù)訓(xùn)練，可提升舌、咽、口腔等部位的肌群力量，改善吞咽協(xié)調(diào)性，從而增強(qiáng)吞咽反射，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。但腦卒中后大腦支配咽喉、舌肌的運(yùn)動(dòng)功能的神經(jīng)傳導(dǎo)束功能障礙，單純康復(fù)訓(xùn)練效果欠佳。

中醫(yī)認(rèn)為腦卒中后吞咽障礙是因病后腦脈瘀阻，津液虧虛，血溢于腦，脈絡(luò)痹阻于舌本，致使咽喉開閉失司，難以正常吞咽[9-10]。 本研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練后觀察組的CNSAT、SSA 評(píng)分均低于對(duì)照組，吞咽時(shí)最大波幅值高于對(duì)照組，吞咽時(shí)程短于對(duì)照組，吞咽功能障礙相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%， 低于對(duì)照組的17.78%。 提示針灸聯(lián)合咽部冰刺激訓(xùn)練在促進(jìn)腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能恢復(fù)中的效果確切，能夠改善患者預(yù)后。咽部冰刺激訓(xùn)練可降低口咽運(yùn)動(dòng)啟動(dòng)閾值，增加吞咽前感覺沖動(dòng)，還可對(duì)咽反射起到誘導(dǎo)作用，提升吞咽反射敏感度，鍛煉咽部肌肉，從而加快患者恢復(fù)速度。 針灸是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)為指導(dǎo)，通過穴位刺激及經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，疏通經(jīng)絡(luò)，使氣至病所，激發(fā)機(jī)體內(nèi)源性調(diào)節(jié)功能[11-12]。 選擇風(fēng)池、風(fēng)府、天突、太沖、金津、玉液、合谷、人迎、廉泉和夾廉泉等穴位進(jìn)行針灸，具有行氣活血、通經(jīng)活絡(luò)的作用，其中風(fēng)池可疏通經(jīng)絡(luò)、疏風(fēng)散熱；風(fēng)府可通關(guān)開竅、清熱散風(fēng)；天突可降氣化痰、理氣寬中；太沖可治療嘔逆等病證；金津、玉液位于舌系帶兩側(cè)靜脈，可調(diào)整舌及舌下神經(jīng)，是治療吞咽障礙的特效穴；合谷可通經(jīng)活絡(luò)；人迎位于頸部，可調(diào)整氣血運(yùn)行；廉泉和夾廉泉位于甲狀軟骨、舌骨處，下方為喉門，深部為會(huì)厭，有甲狀舌骨肌、舌肌及頸皮神經(jīng)、舌下神經(jīng)分支，可調(diào)整吞咽相關(guān)肌肉、神經(jīng)功能[13-14]。 諸穴合用可增強(qiáng)吞咽肌群的靈活性，與咽部冰刺激訓(xùn)練聯(lián)合進(jìn)行，能起到協(xié)同作用，有效促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)，減少吞咽障礙所引起的并發(fā)癥發(fā)生。 李媛等[15]研究結(jié)果顯示，針灸結(jié)合咽部冰刺激訓(xùn)練能夠改善腦卒中后吞咽障患者吞咽時(shí)表面肌電圖，提升舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度，加速吞咽功能恢復(fù)，與本研究結(jié)果具有一致性，進(jìn)一步證明針灸結(jié)合咽部冰刺激訓(xùn)練在腦卒中后吞咽障患者中的應(yīng)用價(jià)值。但本研究觀察時(shí)間較短， 可能對(duì)研究結(jié)果可信度造成影響，后續(xù)研究中還應(yīng)延長觀察時(shí)間，進(jìn)行深入分析，旨在為臨床提供更為客觀的指導(dǎo)。

綜上所述，針灸聯(lián)合咽部冰刺激訓(xùn)練可提升腦卒中后吞咽障礙患者的訓(xùn)練效果，增強(qiáng)舌咽部肌肉及咽下肌肉群力量，改善患者吞咽功能，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，利于預(yù)后。