醫(yī)護(hù)一體化肺康復(fù)護(hù)理模式對(duì)老年穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者肺功能及生活質(zhì)量的影響

遲燕飛，茍淑萍，王榮榮

（青島市城陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科，山東青島 266109）

慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmoriary disease，COPD）是臨床常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，以持續(xù)氣流受限為特征。 COPD 臨床常表現(xiàn)為反復(fù)咳喘、氣短、呼吸困難，多發(fā)于老年人群，如不能得到及時(shí)有效的干預(yù)，將會(huì)對(duì)其他臟器功能造成影響，甚至危及生命安全[1-2]。 肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是促進(jìn)COPD 患者肺功能恢復(fù)的重要方式，但肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)患者的身體狀況要求較高，且需要專(zhuān)業(yè)人員從旁指導(dǎo)完成。 老年COPD 患者年齡較大，身體素質(zhì)較差，難以正確進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，臨床應(yīng)加強(qiáng)針對(duì)老年COPD 患者的肺康復(fù)護(hù)理[3-4]。 醫(yī)護(hù)一體化肺康復(fù)護(hù)理模式是將醫(yī)護(hù)一體化模式與康復(fù)護(hù)理相結(jié)合， 要求醫(yī)護(hù)人員團(tuán)結(jié)協(xié)作、相互配合， 共同參與到患者的肺康復(fù)護(hù)理工作中，進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)患者康復(fù)的目的[5]。 基于此，本研究選取本院 2018 年 11 月—2020 年 11 月收治的 114 例老年穩(wěn)定期COPD 患者為研究對(duì)象， 通過(guò)分組對(duì)照，探討醫(yī)護(hù)一體化肺康復(fù)護(hù)理模式的應(yīng)用效果， 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的老年穩(wěn)定期COPD 患者114 例為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：COPD 診斷符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013 年修訂版）》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；患者及其家屬均對(duì)本研究知悉， 且已簽署知情同意書(shū)；年齡≥60 歲。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎功能不全者；合并惡性腫瘤或活動(dòng)性肺結(jié)核者。本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組 57 例。 觀察組男 32 例，女 25 例；年齡 60~77歲，平均年齡（68.54±2.55）歲；病程 5~12 年，平均病程（8.52±1.98）年；體重指數(shù) 19.7~28.3 kg/m2，平均體重指數(shù)（23.37±1.17）kg/m2。對(duì)照組男 31 例，女 26 例；年齡 60~78 歲，平均年齡（68.47±2.52）歲；病程 6~12 年，平均病程（8.55±1.99）年；體重指數(shù) 19.9~28.2 kg/m2，平均體重指數(shù)（23.34±1.21）kg/m2。 比較兩組一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組均采取常規(guī)治療措施，包括擴(kuò)張氣管及祛痰等對(duì)癥治療。

1.2.1 對(duì)照組

采取常規(guī)護(hù)理。由護(hù)理人員向患者開(kāi)展疾病健康宣教，宣教內(nèi)容包括疾病發(fā)病的原因、治療措施及肺康復(fù)方案等；開(kāi)展體位護(hù)理、飲食指導(dǎo)、咳痰指導(dǎo)、心理護(hù)理等基礎(chǔ)性的護(hù)理措施，并指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，每天15 min，以增強(qiáng)肺功能。 持續(xù)護(hù)理1 個(gè)月。

1.2.2 觀察組

采取醫(yī)護(hù)一體化肺康復(fù)護(hù)理模式。（1）成立小組：成立由2 名康復(fù)醫(yī)師及6 名專(zhuān)科護(hù)理人員組成的肺康復(fù)小組，組內(nèi)成員均經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)與考核；選擇1 名康復(fù)醫(yī)師為組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)組織、策劃肺康復(fù)方案，同時(shí)選擇1 名護(hù)理人員為副組長(zhǎng)， 負(fù)責(zé)記錄肺康復(fù)護(hù)理過(guò)程；組內(nèi)每月召開(kāi)1 次會(huì)議，對(duì)患者當(dāng)前的肺康復(fù)情況進(jìn)行匯報(bào)、總結(jié)與討論；建立醫(yī)護(hù)溝通群以便于組內(nèi)溝通，同時(shí)建立護(hù)患溝通群，邀請(qǐng)醫(yī)師、護(hù)理人員及患者共同加入群內(nèi)，了解患者的病情進(jìn)展及肺康復(fù)情況。 （2）康復(fù)醫(yī)師評(píng)估：患者入院當(dāng)天，由康復(fù)醫(yī)師對(duì)其心肺功能等進(jìn)行評(píng)估，并結(jié)合其機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練安全篩查，擬定患者住院期間需要解決的問(wèn)題，同時(shí)制定相應(yīng)的方案。 （3）護(hù)理人員的康復(fù)指導(dǎo)：護(hù)理人員依據(jù)康復(fù)醫(yī)師開(kāi)具的康復(fù)方案指導(dǎo)患者開(kāi)展各項(xiàng)訓(xùn)練；康復(fù)護(hù)理期間，持續(xù)進(jìn)行患者病情及機(jī)體狀態(tài)的評(píng)估，并結(jié)合患者具體耐受情況對(duì)康復(fù)處方進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。 （4）肺康復(fù)方案：①健康宣教：針對(duì)患者及其家屬開(kāi)展健康宣教，由康復(fù)醫(yī)師講解康復(fù)相關(guān)內(nèi)容，包括肺康復(fù)的重要性、必要性及預(yù)后等，鼓勵(lì)其積極配合。 ②心理護(hù)理：護(hù)理人員注意觀察患者情緒狀態(tài)，針對(duì)存在負(fù)性情緒者，應(yīng)向其教授排壓方法，以幫助患者緩解負(fù)性情緒。 ③營(yíng)養(yǎng)支持：護(hù)理人員結(jié)合患者病情及BMI 水平給予相應(yīng)的飲食指導(dǎo)， 囑其飲食應(yīng)清淡易消化，并遵循少食多餐的原則，多食富含蛋白質(zhì)及維生素的食物； 針對(duì)營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重不良者，可邀請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診或?qū)嵤┠c外營(yíng)養(yǎng)支持。④有效咳嗽咳痰：向患者教授正確咳嗽咳痰的方法，護(hù)理人員將手置于患者肋骨下角位置， 囑其進(jìn)行深吸氣，如有想咳嗽的感覺(jué)時(shí)， 護(hù)理人員將手向上向里用力推，同時(shí)指導(dǎo)患者快速呼吸引起咳嗽，并指導(dǎo)患者深吸氣，快速?gòu)?qiáng)力收縮腹肌，用力呼氣，呼氣時(shí)配合發(fā)出“哈”聲，提高咳痰有效性。⑤指導(dǎo)患者開(kāi)展縮唇呼吸、腹式呼吸及抗阻呼吸訓(xùn)練。縮唇呼吸：取平臥位，囑其全身放松，閉口用鼻吸氣，縮起嘴唇呈吹口哨式，緩慢呼氣，保持呼氣與吸氣的時(shí)間比例在3:2；6~8 次/min，2 次/d。腹式呼吸：囑其將雙手分別置于胸、腹部，用鼻深吸氣，盡可能鼓起腹部，呼氣時(shí)手輕壓腹部，緩慢縮唇呼氣，保持呼氣與吸氣時(shí)間比為2：1，5 min/次，2~3次/d。 抗阻呼吸訓(xùn)練：護(hù)理人員手托呼吸訓(xùn)練器（上海三崴醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：TB-93100，浙械注準(zhǔn)20160085），指導(dǎo)患者平穩(wěn)呼吸后咬住呼吸訓(xùn)練器吸嘴，緩慢吸氣至吸氣流速指示活塞升至最佳刻度，保持1 s，隨后用力呼氣至腹部凹陷，12~15 min/次，2~3 次/d。⑥運(yùn)動(dòng)耐力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行上下肢、肩膀及手臂的環(huán)繞運(yùn)動(dòng)，15~20 min/次，2~3 次/d； 同時(shí)結(jié)合患者病情恢復(fù)情況，逐漸增加舉重及彈力帶訓(xùn)練，訓(xùn)練強(qiáng)度及訓(xùn)練時(shí)間以患者能夠耐受為宜。（5）隨訪護(hù)理：患者出院前，由康復(fù)醫(yī)師再次強(qiáng)調(diào)出院后堅(jiān)持肺康復(fù)的重要性與必要性；待患者出院后，采用微信群的方式與患者及其家屬進(jìn)行交流，并囑患者每日于群內(nèi)進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練的視頻打卡；告知患者每周的固定時(shí)間微信電話隨訪，定期回院復(fù)診。 持續(xù)護(hù)理1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）肺功能：分別于兩組護(hù)理前后采用肺功能檢測(cè)儀測(cè)定其用力肺活量 （forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第1 秒用力呼氣容積 （forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、一秒率（ratio of forced expiratory volume in one second to forced vital capacity，F(xiàn)EV1%）水平。

（2）生活質(zhì)量：分別于兩組護(hù)理前后采用COPD評(píng)估測(cè)試（COPD assessment test，CAT）量表評(píng)價(jià)，采用0~5 分評(píng)分法，共8 個(gè)項(xiàng)目，分值0~40 分，分?jǐn)?shù)與患者生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。

（3）運(yùn)動(dòng)耐力：分別于兩組護(hù)理前后采用6 min步行試驗(yàn)（6-minute walk test，6MWT）進(jìn)行評(píng)價(jià)，選擇一段長(zhǎng)為50 m 的平坦空地， 囑患者以最大速度來(lái)回行走，記錄 6 min 內(nèi)所需完成的最大距離，走動(dòng)距離與患者運(yùn)動(dòng)耐力呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，計(jì)量資料如肺功能、CAT 評(píng)分等，以（）表示，分別采用 χ2檢驗(yàn)、t 檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肺功能組間比較

兩組護(hù)理前的FVC、FEV1、FEV1%水平相比，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組的 FVC、FEV1、FEV1%水平均高于護(hù)理前， 且觀察組均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組肺功能的比較（）

表1 兩組肺功能的比較（）

組別對(duì)照組（n=57）觀察組（n=57）t 值P 值護(hù)理前 護(hù)理后 t 值 P 值 FEV1（L）FVC（L）護(hù)理前 護(hù)理后 t 值 P 值 FEV1%（%）護(hù)理前 護(hù)理后 t 值 P 值2.52±0.41 2.48±0.43 0.508 0.612 2.88±0.47 3.32±0.49 4.893 0.000 4.358 9.728 0.000 0.000 1.03±0.24 1.06±0.26 0.640 0.523 1.62±0.32 2.03±0.35 6.527 0.000 11.136 16.797 0.000 0.000 45.42±8.83 45.60±8.82 0.109 0.914 63.63±10.49 70.72±11.43 3.450 0.001 10.027 13.136 0.000 0.000

2.2 生活質(zhì)量及運(yùn)動(dòng)耐力組間比較

兩組護(hù)理前的CAT 評(píng)分、6MWT 距離相比，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組的上述指標(biāo)均優(yōu)于護(hù)理前，且觀察組的CAT 評(píng)分低于對(duì)照組，6MWT 距離長(zhǎng)于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組生活質(zhì)量及運(yùn)動(dòng)耐力的比較（）

表2 兩組生活質(zhì)量及運(yùn)動(dòng)耐力的比較（）

組別對(duì)照組（n=57）觀察組（n=57）t 值P 值護(hù)理前 護(hù)理后 t 值 P 值 6MWT（m）護(hù)理前 護(hù)理后 t 值 P 值CAT（分）20.26±3.34 19.93±3.29 0.531 0.596 17.72±2.27 14.40±2.20 7.929 0.000 4.749 10.549 0.000 0.000 308.36±42.43 311.14±40.48 0.358 0.721 355.56±51.52 386.83±59.90 2.988 0.004 5.339 7.904 0.000 0.000

3 討 論

COPD 是一種以不完全可逆性氣流受限為特征的疾病，會(huì)引起肺實(shí)質(zhì)性的損傷，導(dǎo)致氣體交換減少、呼吸氣流受限，臨床常表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)耐力下降、呼吸困難等，影響患者的正常生活[7-8]。 誘發(fā)COPD 的風(fēng)險(xiǎn)因素較多，包括環(huán)境污染、感染及吸煙等，隨著近年來(lái)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展及老齡化進(jìn)程的不斷加快， 老年COPD 的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。 既往有研究表明[9-10]，肺康復(fù)對(duì)改善COPD 患者病情，促進(jìn)其肺功能恢復(fù)方面具有較好的效果。 但不同患者具體病情、個(gè)體情況存在一定差異，康復(fù)需求亦不相同，臨床結(jié)合患者情況制定具有針對(duì)性的肺康復(fù)方案在改善COPD 患者肺功能中的意義重大。

肺康復(fù)實(shí)施過(guò)程中， 醫(yī)師與護(hù)理人員的分工不同，護(hù)理人員多針對(duì)患者進(jìn)行協(xié)助與照護(hù)，而醫(yī)師則需具備專(zhuān)業(yè)的肺康復(fù)相關(guān)知識(shí)，制定康復(fù)方案，在醫(yī)護(hù)之間緊密的配合下保證肺康復(fù)訓(xùn)練順利展開(kāi)[11-12]。而常規(guī)康復(fù)護(hù)理中，多由護(hù)理人員遵從醫(yī)師醫(yī)囑開(kāi)展健康宣教與指導(dǎo)，缺乏醫(yī)護(hù)合作，進(jìn)而影響患者肺康復(fù)質(zhì)量，不利于患者預(yù)后[13-14]。 本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理后的FVC、FEV1、FEV1%水平均高于對(duì)照組，CAT評(píng)分低于對(duì)照組，6MWT 距離長(zhǎng)于對(duì)照組， 提示醫(yī)護(hù)一體化肺康復(fù)護(hù)理模式在老年穩(wěn)定期COPD 患者中具有較好的應(yīng)用效果。醫(yī)護(hù)一體化肺康復(fù)護(hù)理模式由醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理及肺康復(fù)護(hù)理組成，強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)緊密結(jié)合，共同參與到患者的肺康復(fù)工作中，以達(dá)到加快患者康復(fù)的目的。本研究將醫(yī)護(hù)一體化肺康復(fù)護(hù)理模式應(yīng)用于老年穩(wěn)定期COPD 患者中， 成立醫(yī)護(hù)護(hù)理小組，對(duì)醫(yī)師與護(hù)理人員的工作職責(zé)進(jìn)行有效劃分與規(guī)范， 以便患者個(gè)體化肺康復(fù)方案的有效制定與實(shí)施。個(gè)體化肺康復(fù)方案是在充分評(píng)估患者病情及一般情況的基礎(chǔ)上進(jìn)行針對(duì)性的制定，可滿足患者個(gè)體化康復(fù)需求，從而獲得較好的肺康復(fù)質(zhì)量。 肺康復(fù)方案實(shí)施過(guò)程中，針對(duì)患者及其家屬開(kāi)展健康宣教，并開(kāi)展相應(yīng)的心理疏導(dǎo)， 能夠提升其對(duì)疾病及肺康復(fù)的認(rèn)知，以良好的心理狀態(tài)參與到自我的肺康復(fù)方案中[15]。結(jié)合患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)支持給予其飲食指導(dǎo)，幫助養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，為肺康復(fù)訓(xùn)練的順利開(kāi)展提供保障，以加快肺功能康復(fù)。 向患者教授有效咳嗽咳痰方法，可促進(jìn)呼吸道痰液的排出，進(jìn)而改善通氣狀況，提高運(yùn)動(dòng)耐力，有利于肺康復(fù)訓(xùn)練的順利開(kāi)展。 同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，可促使塌陷的肺泡充分?jǐn)U張，恢復(fù)呼吸功能，配合運(yùn)動(dòng)耐力訓(xùn)練，可增強(qiáng)其呼吸肌肌力與耐力，延緩患者骨骼肌肌力下降，提升肌肉耐力，減輕疾病對(duì)患者日常生活活動(dòng)的影響，提高生活質(zhì)量。但本研究觀察時(shí)間較短，臨床還應(yīng)進(jìn)一步完善試驗(yàn)設(shè)計(jì)，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，深入分析醫(yī)護(hù)一體化肺康復(fù)護(hù)理模式對(duì)老年穩(wěn)定期COPD 患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，旨在為臨床提供更為可靠、客觀的指導(dǎo)。

綜上所述，醫(yī)護(hù)一體化肺康復(fù)護(hù)理模式在老年穩(wěn)定期COPD 患者中具有較好的應(yīng)用效果，能夠促進(jìn)其肺功能恢復(fù)，提高運(yùn)動(dòng)耐力，進(jìn)而改善生活質(zhì)量。