TeamSTEEPS結合計算機情景模擬教學在規范化培訓住院醫師創傷培訓中的應用

王長遠 李一凡 翟文亮 何婧瑜 王 晶

創傷急救技能是急診住院醫師必須掌握的臨床技能之一，主要包括急診止血、包扎、固定和轉運等內容，被稱為創傷急救四項基本技術，但是在創傷急救過程中，熟練的單項技術對患者的良好預后意義并不大，真正決定患者預后是臨床醫生的團隊合作、領導力、情景監控和溝通能力等非技術技能[1，2]。傳統的創傷急救培訓多傾向于止血、包扎、固定和轉運單項技術的培訓，而團隊合作、領導能力、情景監控和溝通能力培訓較少，當急診住院醫師真正遇到危重多發傷搶救時會手足無措，搶救場面混亂，這都會嚴重影響患者的救治，導致錯過最佳救治時間和方案，從而導致患者不良預后[3,4]。因此，為了提高醫療質量和患者安全，進行團隊合作和有效溝通等非技術技能培訓非常重要。本文應用提高醫療質量和患者安全的團隊策略與工具(team strategies and tools to enhance performance and patient safety，TeamSTEPPS)結合情景教學模式對急診住院醫師進行創傷急救培訓，探討該教學模式的培訓效果。

一、對象與方法

1.研究對象:選擇2019年10月～2020年10月在首都醫科大學宣武醫院急診科輪轉的規范化培訓住院醫師60名，其中內科規范化培訓住院醫師40名，全科規范化培訓住院醫師8名，急診規范化培訓住院醫師5名，腫瘤科規范化培訓住院醫師5名，精神科規范化培訓住院醫師2名。年齡23～27歲，其中男性11名，女性49名，根據抽簽方法隨機分為觀察組31名和對照組29名。兩組規范化培訓住院醫師的性別、年齡、入科考試成績和規范化培訓科室的構成比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.研究方法: 觀察組應用TeamSTEPPS結合計算機模擬情景教學模式進行培訓，共8學時。根據由美國國防部和美國醫療研究與質量局(agency for heahhcare research and quality，AHRQ)共同設計的TeamSTEPPS培訓課程進行制定培訓計劃，培訓內容及方法參照AHRQ制定的TeamSTEPPS?[5]。

首先對課程進行介紹，包括TeamSTEPPS的基本原理、概念和課程目標等內容。通過看錄像了解團隊合作和溝通的重要性，討論成功和失敗的團隊合作案例，介紹溝通的工具和策略，包括現況-背景-評估-建議和要求、大聲回應、反饋和轉交。講解有效的團隊領導者的職責，包括能夠組織團隊、確定并闡明明確的目標、分配任務、監控和修改計劃、傳達變化、審查團隊的表現、在需要時提供反饋、管理和分配資源、促進信息共享、鼓勵團隊成員互相幫助等內容。情境監控的培訓主要學習如何識別工作情境中的相關信息，了解周圍正在發生的事情，介紹患者狀態-隊員-環境-針對目標調整工具(status-team-environment-progress，STEP)，并進行交叉監控，觀測其他團隊成員的行為，確保快速、輕松地發現錯誤或疏忽，減少傷害的策略。學習相互支持技能，在發生沖突時如何快速解決，介紹停線、描述-表達-建議-結果等方法和策略。

在進行對TeamSTEPPS培訓課程和評估工具進行介紹和觀看錄像后，然后應用愛因斯坦(iStan)模擬人進行計算機創傷模情景模擬培訓，iStan模擬人能夠模擬不同的臨床搶救場景，指導教師設計創傷急救的臨床情景，住院醫師在iStan模擬人進行綜合搶救，培訓團隊合作、領導能力、情景監控、相互支持和有效溝通能力等非技術技能。對照組創傷救治培訓采用簡單理論講授和止血、包扎、固定等簡單操作教學方法進行培訓，然后應用簡單復蘇安妮模擬人進行創傷搶救培訓，指導教師與對照組相同，培訓學時數與觀察組相同，均為8學時。

培訓結束時兩組住院醫師進行考核，內容包括創傷理論知識考試(滿分100分)，團隊合作能力等非技術技能考核在美國教育科技公司(METI)研發的高仿真模擬人上進行，評分標準應用團隊績效觀察工具(team performance observation tool，TPOT)，具體評分包括4部分20項內容：(1)領導能力，包括6項內容：①確定團隊目標；②有效利用資源以使團隊成績最大化；③平衡團隊內的工作量；④酌情委派任務；⑤進行總結和匯報；⑥榜樣團隊的合作行為。(2)情景監控，包括5項內容：①監控患者狀態；②監控團隊成員以確保安全并防止錯誤；③監視環境的安全性和資源(例如設備、用品)的可用性；④監控實現目標的進度并確定可能改變治療方案的變化；⑤促進溝通以確保團隊成員擁有共同的心理狀態。(3)相互支持，包括4項內容：①提供與任務相關的支持和協助；②向團隊成員提供及時和建設性的反饋；③使用停線方法，有效地倡導患者安全；④使用描述-表達-建議-結果方法解決沖突。(4)有效溝通，包括5項內容：①向團隊成員提供簡短、清晰、具體和及時的信息；②從所有可用資源中尋找信息；③使用反復核對來驗證所傳達的信息；④大聲回應和移交技術與團隊成員進行有效溝通；⑤在交流中包括患者及其家屬。每項評價標準為：1分(非常差)；2分(較差)；3分(可以接受)；4分(好)和5分(非常好)。由兩名非帶教急診副主任醫師根據規范化培訓住院醫師搶救現場表現進行評價，取平均分數。考核結束后，對兩組規范化培訓住院醫師發放調查問卷，分析規范化培訓住院醫師對教學方法的滿意程度及領導能力、情景監控、相互支持和溝通能力的自評分數的區別，自評采用李克特量表進行評分(Likert scale)，具體評價標準分為非常滿意(5分)；滿意(4分)；不確定(3 分)；不滿意(2分)和非常不滿意(1分)。考核和調查問卷結束后，分別比較兩組住院醫師的理論成績、TPOT評分、滿意率和自評分數的區別。

二、結 果

1.觀察組與對照組理論成績和TPOT評分的比較: 觀察組與對照組規范化培訓住院醫師創傷理論知識分別為86.52±8.91和85.47±9.68，差異無統計學意義(P=0.663)，觀察組TPOT評分明顯>對照組(P<0.05)，詳見表1。

2.觀察組與對照組調查問卷結果及自評分數比較：調查問卷分析顯示觀察組對本組教學方法的滿意率為96.77%，對照組滿意率為75.86%(χ2=5.670，P=0.017),兩組比較差異有統計學意義。觀察組領導能力、情景監控、相互支持和溝通能力自評得分明顯>對照組(P<0.05)，詳見表2。

三、討 論

急診創傷醫學是急診醫學的一個重要組成部分，創傷救治技能是急診住院醫師必須掌握的重要技能之一，急診住院醫師需要不斷對患者進行評估-判斷-救治-再評估，在短時間內準確評估病情，采取正確的救治措施，從而挽救患者的生命。在創傷救治的過程中，為了提高醫療質量和患者安全，團隊合作尤為重要[6,7]。研究表明，救治患者的成功主要在于領導能力、情景監控、有效溝通等非技術技能[8,9]。因此急診住院醫師有必要進行以提高醫療質量和患者安全為目的的非技術技能的團隊合作培訓。

TeamSTEPPS由美國國防部及美國醫療研究與質量局開發的一項保障患者安全和促進醫療團隊合作的培訓課程。培訓的目的在于提高醫療團隊成員之間的合作能力，使他們能夠快速有效地應對各種臨床情況。TeamSTEPPS是一項基于循證醫學的團隊培訓模式，以改善醫務人員之間的有效溝通和團隊合作技能，從而保障患者的醫療安全，改善醫療質量[10,11]。TeamSTEPPS圍繞著知識、技能和態度三大要素，著重培訓領導力、情境監控、相互支持和有效溝通4項團隊合作的非技術技能。本研究顯示，觀察組應用TeamSTEPPS結合計算機情景模擬教學模式，住院醫師的領導力、情景監控、相互支持和有效溝通能力評分明顯大于對照組，與文獻研究結果一致[12,13]。這表明TeamSTEPPS結合計算機情景模擬教學模式能夠提高領導力、情景監控、相互支持和有效溝通能力等非技術技能，從而保證患者的安全，提高醫療質量。

計算機模擬情景教學能夠模擬真實的臨床搶救場景，使學生有身臨其境的感覺，臨床救治過程更加真實[14,15]。學生在模擬創傷搶救現場發現問題，與隊員之間有效溝通，根據模擬場景的變化不斷調整治療方案，有效地解決問題，提高了學生的學習興趣和學習熱情，增加學習主動性，使學生對計算機模擬情景教學有較高的滿意度[16]。

TeamSTEPPS培訓模式通過組建高效的醫療團隊，以優化信息、人員和資源的利用，為患者帶來最佳的臨床效果，提高團隊意識并明確團隊角色和職責，解決沖突，改善信息共享，以達到提高醫療質量和患者安全的目的，但TeamSTEPPS結合計算機模擬情景教學模式對培訓教師要求較高，而且需要組建成熟的培訓團隊，同時計算機模擬情景教學需要的電腦模擬人成本也較高，給開展TeamSTEPPS結合計算機模擬情景教學帶來一定的難度。隨著我國綜合國力的提高，國家對醫學教育事業會更加重視，這些困難一定能夠克服，從而使住院醫師得到良好的技術技能培訓和非技術技能培訓，提高住院醫師的崗位勝任能力，保障患者安全。