急診病例巡診在神經內科住院醫師規范化培訓中的應用初探

尹翮翔 毛晨暉 周立新 朱以誠

我國住院醫師規范化培訓制度也已在各地正式建立并逐步發展完善[1]。該培訓體系以培養住院醫師的職業素養、知識技能、患者照護能力、溝通合作能力、教學和終生學習能力等核心勝任力為目標，最終促進其專科職業生涯良好地展開。

在神經內科的住院醫師規范化培訓中，急診輪轉在提升住院醫師的核心勝任力方面具有舉足輕重的意義[2]。區別于住院患者的疾病譜，神經內科急診疾病以神經系統常見疾病及危重疾病為主，住院醫師可從中體會特發性面神經炎、急性格林巴利綜合征、周期性麻痹等神經科常見病的診療思路，并可學習腦卒中、蛛網膜下腔出血等急危重癥的急性期診療流程。同時區別于住院患者的管理，急診患者的診療也具有其特殊性，部分患者病情進展迅速、預后不良，要求接診醫師迅速采集病史、體格檢查、做出下一步診療判斷并及時與患者家屬溝通病情取得知情同意。這一過程對初次進入急診輪轉的住院醫師在臨床知識技能、醫患溝通能力、獨立決策力等方面都提出了很大挑戰。另外，急診患者常常合并其他系統性疾病，如何從復雜的臨床情況中尋找病因線索并進行鑒別診斷也對住院醫師的知識儲備提出了更高的要求。綜上所述，急診輪轉可以使神經內科住院醫師在臨床技能、溝通技能、分析決策力等多方面得以全方位集中訓練，屬于住院醫師規范化培訓中重要的一環，因此，對住院醫師在急診輪轉期間的教學和培訓工作顯得尤為重要。然而，目前大多數教學醫院的急診教學意識相對淡薄、床旁教學不足，造成住院醫師錯失了規范而快速提升專業技能的機會，同時也增加了急診診療失誤的風險。

住院醫師在獨立接診過程中會產生多種針對疾病診療或醫患溝通等方面的困惑，有的是個例，有的是普遍現象。針對住院醫師在急診輪轉中產生的困惑，基于以問題為基礎學習模式(problem-based learning，PBL)、以案例為基礎學習模式(case-basedlearning, CBL)、以團隊為基礎學習模式(team-basedlearning, TBL)等多種教學理念，筆者在急診輪轉住院醫師中初步開展了新的教學課程——急診病例巡診。課程目標為通過對急診實踐中不同病例的總結和分析，使住院醫師掌握各類神經系統急癥的診斷思維、治療規范及醫患溝通技巧，促進住院醫師在急診輪轉中快速成長，培養住院醫師的核心勝任力，完善急診教學體系，提高急診教學效果。

一、對象與方法

1.教學需求調查與課程籌備:在課程正式實施前，利用線上問卷對課程的主要對象即近期參與急診輪轉的住院醫師進行匿名調研，共發放10份問卷，回應率為90%。9名住院醫師均認可課程設置的必要性，67%認可課程開設頻率為每月1次，33%認可課程開設頻率為每2個月1次。課程教師團隊由總住院醫師、教學秘書和相關專業教授共同組成。

2.課程實施方法:按照教學需求調查結果，課程進行6次急診病例巡診，每月1次，每次1～2學時。教學綜合采用PBL、CBL、TBL及翻轉課堂的教學模式，以住院醫師在急診輪轉過程中遇到的臨床實例為基礎，針對具體的臨床問題，展開相關基礎知識、文獻或診療思路學習，并最終進行課程討論。課堂授課由參與備課的住院醫師主導，其他住院醫師、實習醫生和進修醫生作為團隊成員共同參與學習及討論。教師小組參與共同備課及課上討論，并進行最終的總結和點評。

急診病例巡診課程的具體開展形式詳見圖1。每次課程開始2周前指定即將結束急診輪轉(輪轉時間不少于3個月)的1～3名住院醫師進行備課，選取存疑的急診病例制作課件，針對病例中涉及的知識點或難點自行尋找解決方案，進行文獻查閱，穿插心得體會，最終進行課堂展示。由總住院醫師、教學秘書和教授構成的教學小組全程參與每次課程：總住院醫師負責指定每次課程的巡診住院醫師并協助其課件制作，教學秘書負責確定每次課程地點及邀請相關專業教授參與現場點評，教授在巡診住院醫師課件展示過程中或結束后引導課程討論并最終進行相關知識點的點評和經驗分享。課程結束后利用線上問卷收集課程效果評價及改進意見。

圖1 神經內科規范化培訓住院醫師急診病例巡診課程流程圖

二、結 果

共有18名規范化培訓住院醫師完成了課程學習，其中8名住院醫師參與了巡診講課。在6次課程結束后對參與急診巡診的所有住院醫師進行匿名問卷調查，共發放18份問卷，回收17份(回應率為94%)。課程總體滿意度達到100%：在8名講者中87.5%對課程形式非常滿意，課程后很有收獲，75.0%對課程總體評價為非常滿意；而在9名聽眾中，77.8%對課程形式非常滿意，課程后很有收獲，66.7%對課程總體評價非常滿意。講者的總體滿意度和收獲程度略高于聽眾(表1)。兩者均在基礎知識、急診病例診療思路、急診病例醫療風險評估等不同方面得到了提高，其中兩名講者反饋在病例演講能力方面也得了提升。所有住院醫師均反饋課程對急診輪轉有益，應繼續長期開展該課程。8名講者中的6名(75%)準備課件用時不超過1周，2名(25%)準備課件時長超過1周。在改進意見反饋中，部分住院醫師建議對病例巡診限定主題，基于病例進行診療流程的梳理和優化；另有建議對病例巡診課程中尚未得出肯定結論的病例進行進一步隨訪并在后續的巡診課程中分享結果；還有建議開展線上聯合線下巡診形式以增加受眾。

表1 急診病例巡診課程效果評估結果[n(%)]

三、討 論

急診輪轉的教學工作無疑是神經內科住院醫師規范化培訓教學中的重要組成部分，而由于急診臨床工作繁忙，增加了開展神經科急診教學的難度。既往大多數住院醫師的急診學習都是“各憑本事”、“自己感悟”，難以形成體系，這也是大多數住院醫師進入急診輪轉前焦慮難安的原因之一。在住院醫師的培養和課程設置中應該合理應用多種不同的教學形式培養住院醫師核心勝任力多方面的能力，急診教學亦不例外[3～5]。基于上述急診教學現狀及理念，筆者設計了“急診病例巡診”課程，課程實施后，發現本課程有助于充分發揮住院醫師的主觀能動性，訓練住院醫師的知識技能、溝通、教學和終生學習能力等核心勝任力，顯著提高神經科急診教學效果。

由于學科的特殊性，同一所教學醫院神經內科專業規范化培訓的住院醫師數量并不像內科、外科等專業具有龐大的數目，同期參與急診輪轉的住院醫師甚至更少。雖然筆者的課程參與人數并不多，甚至無法進行有意義的統計分析，但并不影響最終的課程效果。既往已經存在多個教學實踐證實與大規模的課程比較，小規模的限制課程反而能夠提供更好的授課效果，尤其在新的疫情形勢下，小規模的教學活動亦更為提倡[6]。

PBL目前在我國醫學教育界已得到廣泛應用和普遍認可，其核心教學理念為學生提出問題并圍繞提出的問題積極尋找答案，過程中實現對知識的運用和拓展[7,8]。而CBL是近年來在PBL的基礎上延伸出的行之有效的新教學方法，在提高學生的學習主動性、激發學習興趣方面具有積極的意義。通過對具體案例的分析與探討，將理論知識與臨床應用相結合從而使學生對知識體系更好地掌握和運用。CBL聯合PBL的教學方法在包括神經內科在內的多門學科中已經進行了成功的教學實踐[9,10]。TBL則是另外一種PBL學習方法的延伸，其強調在團隊基礎上的學習，通過組內的互動討論獲得知識上的提升同時提高了團隊協作能力及溝通能力，在醫學教育中也已經越來越多地被成功運用[11,12]。

本教學課程聯合了PBL、CBL、TBL及翻轉課堂的教學模式，圍繞住院醫師在急診輪轉中遇到的實際病例提出問題并展開學習與討論，一方面提高了住院醫師以實踐為基礎的學習能力，同時在對病例資料收集、再分析、查閱文獻資料、提出解決問題方法的過程中，住院醫師的終生學習和自我提升能力也得以進一步提高。課程未對巡診的病例主題進行限制，住院醫師分享的病例主題不局限于臨床知識，還涉及醫患溝通、倫理等醫學人文方面的知識，這有助于住院醫師建立以“患者”為核心而非以“疾病”為核心的診療理念，亦有助于提升其職業素養、溝通技能、患者照護等多方面能力。住院醫師在課程中可同時擔任講者和聽眾的角色：作為聽眾時可以聆聽其他人的經驗分享，延展自己的臨床見聞和技能，而作為講者時可以訓練自己的教學能力，最終實現“教學相長”。課程的調查問卷顯示與聽眾比較，講者身份的住院醫師對課程的滿意度相對更高，從某種程度上提示教學過程本身可以使住院醫師得到更好的參與感和收獲感。

雖然課程設置的初衷是為了提升急診輪轉住院醫師多方面的核心勝任力，但其受眾并不局限于急診輪轉期間的住院醫師。對于尚未進行急診輪轉的住院醫師來說，該課程使其能夠提前學習急診病例的診療思路，從而為其將來更好地適應急診輪轉奠定基礎。急診病例以急性腦血管病、脊髓炎等神經科常見病為多，因此病例巡診中涉及的基礎知識和診療思路對于醫學生、進修醫師來說同樣具有重要的教學價值。問卷反饋顯示絕大多數講者均可以在1周內完成課程準備，并未對繁忙的急診工作造成更多的負擔，進一步支持了課程實施的可行性。另外，急診病例巡診的順利開展不僅依賴于住院醫師的積極參與，教師小組的作用也至關重要，各級教師在教學需求調查、課程設計、備課、課堂教學及教學效果評估等環節上分工合作，保障巡診課程的順利完成。

目前課程實施還存在一些不足,例如不對課程“選題”進行限制可能會產生主題重復或者片面化的風險，目前課程效果評估的手段局限于課后的反饋問卷而非考試等客觀評價指標可能會對課程效果評價結果帶來偏倚。另外，課程還存在一些困境，例如是否可以在分享知識同時增加急診醫療行為的規范化梳理，如何維持住院醫師的興趣保證課程可持續性開展，是否可同時開展線上結合線下巡診的形式以增加受眾，如何對課程進行全方位的評估，如何對參與課程學習的住院醫師進行考核等。以上問題和難點是未來課程開展中需要重點關注和解決的問題。

綜上所述，急診病例巡診課程取得了良好的教學效果和課程滿意度，有助于提升規范化培訓住院醫師的知識技能以及團隊協作能力、醫患溝通能力等多種核心能力，值得在神經科規范化培訓住院醫師的后續急診教學中進一步推廣。