經會陰三維超聲對孕婦孕期盆底的應用價值

黃 湖 余蓓蓓 趙雅萍 金慧佩

盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)是盆底結構形態及功能異常而引起的一系列疾病的總稱，臨床表現為盆腔臟器脫垂、排尿排便異常、性功能障礙、慢性盆腔痛等，已逐漸引起婦科醫生及現代女性的高度重視[1～3]。本研究運用經會陰實時三維超聲對無早產及無PFD臨床癥狀的孕婦進行孕期盆底觀察和評估，探討妊娠與PFD的相關性。

對象與方法

1.研究對象：選取溫州醫科大學附屬第二醫院2018年10月～2020年6月定期產檢且無早產及無PFD臨床癥狀的單胎妊娠中后期孕婦51例，孕產婦年齡30.0±4.3歲，孕周26.7±4.9周，體重指數(body mass index，BMI)22.8±2.6kg/m2，其中初產孕婦26例，經產孕婦25例，后者第一胎均為單胎，且現為第二胎；選取同期健康體檢的未育女性44例為對照組，年齡27.0±4.2歲，BMI 20.8±3.2kg/m2。所有受檢者無神經系統疾病，近3個月內無雌激素服用史，無慢性咳嗽便秘史，無泌尿生殖道急慢性炎癥，孕婦孕期及孕前均無PFD臨床表現，無妊娠期并發癥，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等，經超聲檢查排除盆腔腫塊。本研究經溫州醫科大學附屬第二醫院醫學倫理學委員會批準(LCKY2019-287)，并獲得所有受檢者的知情同意。

2.儀器：采用Mindray Resona8T、GE Voluson E10彩色多普勒超聲診斷儀，分別配置D8-4U、RM6C凸陣容積探頭，頻率為4～8MHz，兼有二維和動態三維掃查功能，具備盆底檢查模式。

3.檢查前準備：檢查前15min受檢者排空大小便，膀胱內殘余尿量<50ml，指導受檢者進行縮肛訓練。有效縮肛運動指受檢者用力向上向前收縮肛門和陰道，超聲上可以看到盆腔內器官向前上移動，最小肛提肌裂孔平面變小。

4.檢查方法：受檢者取膀胱截石位，容積探頭外覆一次性手套以避免感染，探頭表面涂以耦合劑置于患者兩側大陰唇之間并緊貼，動作輕柔，壓力適中，清晰顯示盆底正中矢狀切面，包括前方的恥骨聯合、尿道、膀胱頸，中間的陰道、宮頸，后方的肛管和直腸壺腹部，分別采集受檢者在靜息狀態時的二維圖像、靜息及縮肛動作時的三維容積數據，存儲后進行圖像測量、分析。操作過程嚴格參照國際婦科泌尿協會盆底超聲檢查規范進行[4]。

5.圖像分析及檢測指標：將超聲圖像的正中矢狀切面經過恥骨聯合后下緣的水平線設定為參考線，位于參考線上時為正，位于參考線下方時為負，分別測量在靜息狀態時的膀胱尿道后角(retrovesical angle,RVA)、膀胱頸的距離(bladder neck-symphysis distance,BSD)、宮頸外口距離及直腸壺腹部距離；同時觀察有無膀胱膨出，即膀胱最低點有無低于水平參考線[5]。容積成像通過旋轉x、y、z軸使A平面顯示正中矢狀切面，以最小肛提肌裂孔平面作為基準平面，取樣框寬度約1.0～2.0cm，在容積成像上清晰顯示由恥骨聯合與肛提肌內側緣圍成的“菱形”肛提肌裂孔以及通過肛提肌裂孔的尿道、陰道、直腸及旁周組織，沿肛提肌內側緣分別測量靜息狀態及最大縮肛狀態下肛提肌裂孔面積(levator hiatus area，LHA)LHA-R及LHA-S。

結 果

1.一般資料比較：妊娠組的年齡、孕期BMI高于未育組，差異有統計學意義(P<0.05)，妊娠組的身高、孕前BMI與未育組比較，差異無統計學意義(P>0.05，表1)。初產孕婦組與經產孕婦組基本資料比較詳見表2，兩組間的身高、孕周及孕期BMI比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1 未育組與妊娠組的基本資料比較

2.盆底超聲各參數比較：未育組、初產孕婦組與經產孕婦組盆底超聲各參數比較詳見表3，3組間在靜息狀態下的BSD、RVA、宮頸外口距離、直腸壺腹部距離(圖1)比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。經會陰盆底三維超聲觀察發現在靜息狀態和縮肛狀態下，3組間LHA-R和 LHA-S均逐漸增大(圖2)，且差異有統計學意義(P=0.000)。

圖1 二維盆底超聲的正中矢狀切面聲像圖橫線表示恥骨聯合后下緣水平參考線,3條垂直線分別表示膀胱頸、宮頸外口及直腸壺腹部到參考線的垂直距離;SP.恥骨聯合；BL.膀胱；CX.宮頸；RA.直腸壺腹部； LA.肛提肌；BSD.膀胱頸距離；RVA.膀胱后角

圖2 肛提肌裂孔三維盆底聲像圖虛線包繞的面積為LHA，A、B為同一初產孕婦，A為靜息狀態下LHA 11.90cm2，B為縮肛狀態下LHA 9.55cm2，縮肛狀態下可見肛提肌明顯增粗，LHA明顯縮小，以前后徑縮小最為顯著;C為經產孕婦在縮肛狀態下LHA 10.99cm2，LHA較同一狀態下的初產孕婦大;U.尿道；V.陰道；R.直腸；LA.肛提肌

討 論

據相關資料顯示，PFD發生率為20%～40%，其發病與女性盆底結構改變密切相關[6]。大量研究表明，妊娠與分娩是造成女性盆底改變最主要的獨立高危因素[7～9]。在妊娠過程中，孕婦及胎兒體重逐漸增加，使肛提肌裂孔及其周圍的支持組織承受著越來越大的壓力，同時妊娠期激素水平的增加，對盆底結構造成進一步損傷，盆底組織通過一系列重塑過程以適應這種變化[10]。一旦出現明顯形態學結構的改變，就會表現出PFD，嚴重影響女性患者的身心健康和生活質量[11～14]。

肛提肌具有較高的靜息壓和較好的彈力，在盆底支持結構中起著最為重要的作用[15]。妊娠可使肛提肌形態結構和功能發生變化，LHA在一定程度上反映了盆底支持結構及肛提肌的順應性和彈性，LHA越大說明盆底支持結構越薄弱，越容易發生PFD[16]。本研究通過經會陰實時盆底三維超聲觀察發現健康未育組、初產孕婦組及經產孕婦組的LHA-R、LHA-S均逐漸增大，差異均有統計學意義(P=0.000)，表明孕婦的盆底支持結構已出現明顯減弱，并隨著孕次的增多，盆底結構變化愈加明顯。若妊娠期LHA明顯增大，其產后盆底功能修復會受到一定的影響，應在孕期及早進行盆底功能鍛煉，故孕期進行盆底超聲檢查，對PFD早診斷、早預防及早治療具有重要的臨床意義。

由于本研究對象為妊娠期孕婦，有效Valsalva動作指受檢者平躺于檢查床上屏氣并用力向下向后做排便動作，且持續至少6s，雖然文獻報道在正常情況下增加腹壓是不會引起產程的發動，但考慮到孕婦在進行有效Valsalva動作時可能受增大的子宮以及孕婦自身的緊張、顧慮等因素的影響，孕婦的Valsalva動作幅度有限，故最大Valsalva動作下的盆底參數比較不在本研究范圍內[17]。而孕婦的縮肛運動不受此影響，且在縮肛運動中可見最小肛提肌裂孔平面明顯變小。本研究中的孕婦檢查過程中及隨訪觀察1周均無出現不適或早產等癥狀，是安全可行的。

自Dietz教授首次將超聲應用到盆底組織的觀察，目前其已成為診斷PFD的首選影像學檢查方法，美國放射學會(American College of Radiology，ACR)在2014年盆底影像學檢查指南中肯定了經會陰盆底超聲的地位。經會陰盆底超聲對妊娠期盆底軟組織分辨率高，不僅可客觀地動態評估妊娠期盆底結構和功能狀態，進行量化分析，而且為非侵入性檢查，可為臨床提供更加豐富的妊娠期盆底形態學和功能學的動態診斷信息。