居家呼吸康復在慢性阻塞性肺疾病穩定期患者中的應用

武旭光,劉衛英,姚 媛,韓俊林

(山西省古交市中心醫院,山西 太原 030200)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病,氣流受限不完全可逆、呈進行性發展,屬于中醫“肺脹”“喘病”“咳嗽”等范疇。目前,抗炎和聯合治療是COPD藥物治療的主要措施,但均不能有效逆轉肺功能或疾病進展。呼吸康復是慢性呼吸系統疾病的一項綜合性干預措施,以全面評估患者為基礎,為患者制訂個體化的治療方案,包括但不限于運動訓練、教育和行為改變,旨在改善慢性呼吸系統疾病患者的身體及心理狀況,同時提高利于健康行為的長期依從性,可以最大程度幫助患者改善癥狀[1]。COPD全球倡議(GOLD)以A級證據推薦COPD患者進行呼吸康復,雖然呼吸康復通常需要在可提供監督的門診或住院環境下進行,但越來越多的證據表明,居家呼吸康復干預也有一定的效果,主要是加強教育,鼓勵患者運動及改變生活方式,以促進健康和功能狀況的改善[2]。本研究以27例COPD穩定期患者為觀察對象,對患者進行為期8周的居家呼吸康復,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年6－8月在古交市中心醫院呼吸科住院治療后出院的COPD穩定期患者55例,采用隨機數字表法分為對照組(28例)和觀察組(27例)。對照組男23例,女5例;年齡49～79歲,平均(65.14±8.41)歲;病程1～32年,平均13.96(7.75,20.00)年;平均住院時間(12.25±4.55)d;肺功能分級:Ⅰ級5例,Ⅱ級9例,Ⅲ級10例,Ⅳ級4例。觀察組男22例,女5例;年齡38～79歲,平均(67.62±8.71)歲;病程1～39年,平均12.96(4.00,20.00)年;平均住院時間(11.48±4.25)d;肺功能分級:Ⅰ級3例,Ⅱ級10例,Ⅲ級10例,Ⅳ級4例。兩組患者在性別、年齡、病程、住院時間及肺功能分級方面比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準 符合?慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013修訂版)?中診斷標準[3]。①有危險因素接觸史。②癥狀:慢性咳嗽,咳痰,呼吸困難。③肺功能檢查:應用支氣管擴張劑后第1秒用力呼氣容積占用力肺活量的比值(FEV1/FVC)＜70%。④患者咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩定或癥狀輕微,病情基本恢復到急性加重前的狀態,雙肺呼吸音減弱,無發熱。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準者;可熟練使用手機等智能設備,保證隨時溝通及出院8周后返院測評;患者及家屬知情并自愿參加本研究,且簽署知情同意書。

1.4 排除標準 體力活動嚴重受限,不能在不吸氧條件下完成6 min步行測試者;患有嚴重肺動脈高壓、不穩定心絞痛、近期心肌梗死發作及骨關節病變等影響康復鍛煉的疾病者;存在精神、神經、認知學習障礙者或其他原因導致的不能完成問卷調查者;無法參與隨訪和出院后8周時的6 min步行測試者。

1.5 剔除標準 隨訪8周內鍛煉次數＜40次(每周＜5次)及隨訪缺失者。

2 治療方法

2.1 基礎治療 內科常規治療藥物為布地奈德/福莫特羅粉吸入劑(信必可都保,瑞典AstraZeneca AB,國藥準字H20140458),每次1吸,每日2次,對靜息狀態下嚴重低氧血癥患者給予家庭氧療[4]。兩組患者在觀察期間(出院至出院后8周)均按出院醫囑進行治療。

2.2 對照組 在遵醫囑藥物治療基礎上,對照組由責任護士給予常規健康教育,在出院時發放COPD穩定期疾病相關知識宣傳資料,要求患者遵醫囑服藥,避免受涼,預防感冒及定期門診隨訪等。觀察時間為8周。

2.3 觀察組

(1)居家呼吸康復實施方法 觀察組患者出院后在常規藥物治療基礎上實施居家呼吸康復,由呼吸科醫師(包括1名研究者)、護士各2名組成呼吸康復指導小組,其中1名研究者負責過程監督、數據分析及論文撰寫,1名醫師和2名護士負責入選患者的康復指導、隨訪、量表評估、6 min步行測試及數據收集。首先,建立微信交流群,群成員包括呼吸康復指導小組成員和觀察組患者,由研究者負責群管理,在患者出院當日邀請患者進群,并修改備注。由2名護士于出院前2日教授患者縮唇-腹式呼吸方法,并指導用手機下載標準版拍手健身操視頻,保證患者出院時能夠掌握呼吸鍛煉基本要領及獨自隨視頻做拍手健身操。呼吸康復指導小組成員通過微信群隨時了解患者的鍛煉情況,并進行督促和指導,每日用于呼吸康復的時間為60 min,一般上午進行健康教育和呼吸訓練,下午做拍手健身操,要求患者每日晚上在微信群發送當日鍛煉的視頻打卡,每周至少完成5次,觀察時間為8周。

(2)居家呼吸康復內容 ①COPD健康教育:以文檔資料或視頻課件方式將健康教育內容在微信群發布,內容包括呼吸系統疾病教育課程、呼吸訓練、呼吸系統用藥、食物與肺的相互關系、預防感染、增強免疫系統和放松技巧、放松和控制恐慌、運動訓練的益處等[5],時間約10 min,每周更新1次教育內容。②縮唇-腹式呼吸:患者取坐位或站立位,閉嘴,用鼻吸氣2～3 s,然后將嘴唇縮成吹笛樣,患者自行調整呼氣時縮唇程度,以能使距離口唇15～20 cm處的紙條吹動為宜,使氣體通過縮窄的口型徐徐呼出,緩慢呼氣4～6 s,盡量將氣全部呼出。縮唇呼吸過程中需結合腹式呼吸,一手放在腹部,另一手放于胸部,吸氣時腹肌放松,使腹部隆起,呼氣時腹肌收縮,腹部凹下,此時腹部放置的手可加大下壓力度以增加腹內壓,上抬膈肌,同時在吸氣時對抗該手的壓力,使腹部逐漸隆起,如此反復,持續練習約20 min。③拍手健身操:以下肢不停走動配合上肢上舉、甩手踮腳和擴胸伸展等動作,共9節,共練習30 min。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①改良英國醫學研究委員會呼吸困難量表(m MRC)評分。由患者獨立完成問卷,采取5級評分法,分別計0、1、2、3、4分。0分:只有在劇烈活動時感到呼吸困難;1分:在平地快步行走或在爬小坡時出現氣促;2分:在平地行走時速度較同齡人慢,或由于氣促需要停下來休息;3分:在平地行走100 m或數分鐘后需要停下來喘氣;4分:由于出現明顯呼吸困難而不能離開房間,或在換衣服時出現氣促[6]。評分越高提示患者呼吸困難程度越重。②COPD評估量表(CAT)評分。問卷包括有無咳嗽、咳痰、胸悶、爬坡或上1層樓有無氣促、能否做家務、外出有無信心、睡眠質量、精力8個問題,根據嚴重程度,每個問題計0～5分,滿分為40分[6]。評分越高提示患者健康狀況受影響程度越重。③6 min步行測試(6MWT)。使用呼吸科病區一長30 m走廊作為測試場地,每隔3 m作一標記,先由測試人員向患者描述步行路線,測試開始前患者至少休息10 min,患者應獨立行走,不能由他人攙扶或伴行,進行兩次測試后,記錄平均值。行走過程中注意觀察患者是否有不良癥狀和體征,如出現胸痛、不能忍受的呼吸困難、下肢痙攣或運動疲勞現象等情況時應終止測試。分別于出院時和出院8周后由護士對所有患者進行測試并記錄結果。

3.2 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件分析數據。符合正態分布的計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗;不符合正態分布的計量資料以四分位法[M(P25,P75)]表示,采用Wilcoxon檢驗。計數資料以例(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

3.3 結果 兩組患者出院時m MRC、CAT評分和6MWT組間比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。觀察組患者進行居家呼吸康復8周后,m MRC、CAT評分和6MWT均較出院時改善,且CAT評分和6MWT改善情況均優于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。在居家呼吸康復過程中,觀察組患者未出現呼吸困難、心動過速、心動過緩等嚴重不良反應。

表1 兩組慢性阻塞性肺疾病穩定期患者改良英國醫學研究委員會呼吸困難量表評分、慢性阻塞性肺疾病評估量表評分和6 min步行測試比較

4 討論

研究指出,呼吸康復只要頻率和強度相同,以社區為基礎和以家庭為基礎的項目與以醫院為基礎的項目均有效,可鼓勵患者在家或社區進行呼吸康復訓練[4]。中醫認為,COPD是由肺虛衛外不固,外邪侵襲引起,多為本虛標實證,病位主要在肺,其病程長,易反復發作,導致肺功能逐漸下降,嚴重影響患者的生活質量。中醫肺康復治療COPD的思維體現了“天人合一、動以養生”的理念,又因耗費低、器材少、操作簡便,易被多數患者認可,且其改善肺功能效果較好。研究表明,中國傳統健身療法可改善COPD穩定期患者的肺功能、運動能力、活動耐力和生活質量,如太極拳、八段錦、六字訣、五禽戲等[7]。

依據美國胸科協會和歐洲呼吸學會關于COPD患者的運動訓練計劃應持續8～12周,2～5次/周,每次至少20～30 min的建議,故本研究的觀察時間為8周,每周至少5次。本研究采用呼吸訓練和拍手健身操相結合的鍛煉方式,易學易練,不受場地限制,既減輕了患者的經濟負擔,又提高了治療依從性,且安全性良好。在研究期間,由康復小組成員對觀察組患者進行居家呼吸康復監督和日常指導,除微信聯系外,每周五下午進行電話回訪。此外,由于新冠肺炎疫情的影響,兩組患者出院后8周的m MRC、CAT評估采用微信文檔的方式填寫,返院進行6MWT測試時,選擇人員流動少的時間段并提前預約,全程戴口罩,避免不必要的人群聚集。

本研究結果顯示,觀察組CAT評分及6MWT改善情況優于對照組,與采用以下肢訓練為主的運動方式達到的效果相似[8];兩組患者m MRC評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05),這可能與觀察期限較短有關。此外,入選病例多為處于COPD穩定期的輕癥患者,可能是m MRC分值改變不明顯的原因之一。劉萍等[9]通過對48例COPD患者進行隨機對照研究,證實輕度COPD患者經過門診綜合康復訓練后,短期生活質量可得到改善,6MWT明顯優于訓練前,提示COPD穩定期患者給予門診綜合康復治療可顯著改善運動能力,提高生活質量。郭睿[10]對97例COPD緩解期患者采取肺呼吸康復治療后,結果顯示觀察組在肺功能指標水平、運動耐力及生活質量方面評分均高于對照組,表明采用呼吸康復治療COPD緩解期患者,能改善患者的肺功能,提高運動耐力,與本研究結果基本一致。

由于醫患關系及患者等多因素的影響,呼吸康復的可行性仍存在一定難度,研究并確定適合我國情況的COPD多學科綜合呼吸康復計劃,開展康復治療,還有待發展和開拓,但隨著我國經濟水平的提高和衛生事業的發展,COPD呼吸康復治療將會取得更大的發展[11]。本研究選擇COPD穩定期患者作為觀察對象,病證較輕,但存在樣本小、觀察期短的不足。今后的研究將擴大觀察對象范圍及樣本量,延長隨訪時間,爭取將居家康復計劃作為常規的COPD出院指導內容,鼓勵患者進行呼吸康復鍛煉,使更多的患者從中獲益。