刺絡拔罐法治療急性期肝經郁熱型帶狀皰疹的臨床觀察※

施佳君,劉桂珍,李俊雄,吳文韜

(上海市普陀區中心醫院,上海 200062)

帶狀皰疹(acute herpes zoster,AHZ)是一種神經皮膚疾病,是通過激活潛伏的水痘-帶狀皰疹病毒而引起的沿周圍神經分布的集群皰疹及神經痛的急性皰疹性病毒性皮膚病。臨床起病前常先出現相關神經節區域內的局部神經痛癥狀,皮損表現以紅色斑點為主,隨后出現綠豆大小的水皰或血皰,呈集簇狀或密集狀分布,部分患者在皮損后可遺留神經痛,尤其是老年及免疫功能有缺陷的患者,神經疼痛癥狀持續短則數月,長則數年,嚴重影響患者的身心健康[1]。刺絡拔罐法作為一種中醫外治療法,廣泛應用于多種疾病的治療,如帶狀皰疹等皮膚病。本研究選取急性期肝經郁熱型患者作為觀察對象,采用刺絡拔罐法作為干預方法,探討該療法治療急性期肝經郁熱型帶狀皰疹的臨床療效,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年4月至2019年4月上海市普陀區中心醫院康復科及皮膚科門診收治的急性期肝經郁熱型帶狀皰疹患者68例,隨機分為對照組和治療組,每組34例。對照組男16例,女18例;18～39歲1例,40～59歲10例,60～70歲23例,平均(60.67±8.65)歲;病程1～7 d,平均(3.21±1.67)d。治療組男15例,女19例;18～39歲2例,40～59歲10例,60～70歲22例,平均(59.97±10.25)歲;病程1～7 d,平均(3.35±1.41)d。兩組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。本研究經上海中醫藥大學倫理審查委員會審查并批準[倫理審批號:PTCE-A-2018-10(S)-1]。

1.2 診斷標準 ①西醫診斷標準:參考?西醫內科學:肌和結締組織疾病?[2]和?皮膚性病學?[3]中帶狀皰疹的診斷標準。病發前常伴有先兆癥狀:身體的單側或身體的某些特定范圍內出現疼痛、刺痛或燒灼痛,部分患者疼痛感和燒灼感劇烈難忍;皮損沿脊神經根方向分布。一般病變累及對應的脊神經;水皰種類較多,按水皰性質有血皰、膿皰、水皰,按皰疹分布有成簇狀、密集狀,新鮮的皰疹起初為紅斑狀,基底潮紅,皰壁較硬。②中醫診斷標準:參考?中藥新藥臨床研究指導原則(試行)?[4]和?中醫外科學?[5]。肝經郁熱型主癥:皮損鮮紅,伴有灼痛,皰壁飽滿,皰液澄明;次癥:口苦咽干,煩躁易怒,大便干或小便黃;舌脈:舌質紅,薄黃或黃厚,脈弦滑數。具備主癥3項或主癥2項、次癥2項,即可診斷。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準者;出現皰疹的時間在1～7 d內,未經過抗病毒和止痛藥物治療者;年齡18～70歲,性別不限;視覺模擬評分法(VAS)評分≥4分;患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 合并有肝、腎和造血系統嚴重原發性疾病者;有精神異常、惡性腫瘤、結核者;屬于特殊類型的帶狀皰疹、內臟帶狀皰疹、腦膜帶狀皰疹、外陰肛周帶狀皰疹、無疹性帶狀皰疹者;嚴重糖尿病者;過敏體質者。

2 治療方法

2.1 對照組 采用常規西藥治療。鹽酸伐昔洛韋片(麗珠集團麗珠制藥廠,國藥準字H10960079)口服,每日2次,每次300 mg;甲鈷胺片[衛材(中國)藥業有限公司,國藥準字H20030812]口服,每日3次,每次0.5 mg,連續服用14 d。

2.2 治療組 在對照組基礎上聯合刺絡拔罐療法治療。操作手法:皮膚針選取華佗牌一次性梅花針(蘇食藥監械生產許20010020號,型號:單頭)?；颊叱浞直┞栋捳畈课黄つw,選取阿是穴及皮損局部,碘伏消毒后用75%酒精脫碘,右手持梅花針針柄進行叩刺,力量以皮膚少量出血為宜,叩刺結束后,于梅花針叩刺部位拔罐,每次拔3罐,玻璃罐型號取決于皮損面積的大小,留置5 min,出血量控制在3 m L左右,起罐時用干燥消毒棉球擦拭局部皮膚的污血,再用75%酒精擦拭血垢,囑患者治療部位皮膚保持干燥。隔日治療1次,共治療7次。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①中醫證候積分。將皮損顏色的深淺、灼熱疼痛發生的頻率及程度、皰壁緊張度、口苦咽干發生的持續時間、煩躁易怒發生的頻率、二便的性質與次數分為無、輕、中、重4個等級,分別計0、1、2、3分,分數越高表示癥狀越嚴重[4]。②VAS評分。取一把10 cm的標尺,其中刻度“0”表示無任何疼痛,“10”表示最劇烈的疼痛,讓患者在治療前后分別標記最能代表當時疼痛程度的刻度,讀取數據并記錄。③止皰時間、結痂面積大于一半的時間、痂皮完全脫落時間。④后遺神經痛發生率。兩組患者治療后均隨訪30、60、90 d,記錄帶狀皰疹后遺神經痛的發生情況。

3.2 療效評定標準 臨床痊愈:主要癥狀、體征消失或基本消失,療效指數≥90%;顯效:主要癥狀、體征明顯改善,療效指數≥70%且＜90%;有效:主要癥狀、體征明顯好轉,療效指數≥30%且＜70%;無效:主要癥狀、體征無明顯改善,甚或加重,療效指數＜30%[4-5]。療效指數＝(治療前中醫證候積分－治療后中醫證候積分)/治療前中醫證候積分×100%?？傆行剩?臨床痊愈例數＋顯效例數＋有效例數)/總例數×100%。

3.3 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件分析數據。計量資料符合正態分布且方差齊時,以均數±標準差(±s)表示,組內比較采用配對樣本t檢驗,組間比較采用獨立樣本t檢驗;如不符合正態分布時,以四分位法表示,采用非參數檢驗。計數資料以例(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 結果

(1)臨床療效比較 治療組總有效率為94.12%(32/34),對照組總有效率為73.53%(25/34),組間比較,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組急性期肝經郁熱型帶狀皰疹患者臨床療效比較

(2)VAS評分比較 治療前,兩組患者VAS評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者VAS評分均低于治療前,且治療組低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組急性期肝經郁熱型帶狀皰疹患者治療前后視覺模擬評分法評分比較(分,±s)

表2 兩組急性期肝經郁熱型帶狀皰疹患者治療前后視覺模擬評分法評分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數 治療前評分 治療后評分治療組 34 7.38±0.93 1.58±0.68△▲對照組 34 7.35±1.00 3.14±0.93△

(3)止皰時間、結痂面積大于一半的時間及痂皮完全脫落時間比較 兩組患者止皰時間、結痂面積大于一半的時間及痂皮完全脫落時間比較,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組急性期肝經郁熱型帶狀皰疹患者止皰時間、結痂面積大于一半的時間及痂皮完全脫落時間比較

(4)中醫證候積分比較 治療前,兩組患者中醫證候積分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者中醫證候積分均低于治療前,且治療組低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組急性期肝經郁熱型帶狀皰疹患者治療前后中醫證候積分比較[分,M(Q 1,Q 3)]

(5)后遺神經痛發生率比較 30 d后隨訪,兩組患者后遺神經痛發生率比較,差異具有統計學意義(P＜0.05)。60、90 d后隨訪,兩組患者后遺神經痛發生率比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表5。

表5 兩組急性期肝經郁熱型帶狀皰疹患者后遺神經痛發生情況比較[例(%)]

4 討論

現代醫學認為帶狀皰疹是水痘-帶狀皰疹病毒感染的一種再激活狀態,若未得到及時有效的治療,可能會誘發腦膜炎、角膜炎等疾病,嚴重者會危及生命[6]。目前臨床治療帶狀皰疹主要有內治法和外治法兩種,內治法包括鎮痛劑、抗病毒藥物、激素、免疫治療、非甾體抗炎藥及抗抑郁藥物,外治法包括外用止痛劑、激光或微波治療等。西醫治療雖然能有效緩解疼痛,但是不良反應較多[7-10],尤其是在早期口服或靜脈使用足量抗病毒藥物后,患者會出現局部關節酸脹疼痛及食欲不振、惡心、腹部不適等消化系統不良反應[9]。

帶狀皰疹屬于中醫“蛇串瘡”“甑帶瘡”等范疇[11],其皮損特點為沿身體一側分布,如同蛇爬行,故名為“蛇串瘡”。在中醫外科相關古籍中,有醫家根據發病位置及外形特征,稱之為“蝴蝶瘡”。?諸病源候論?記載:“甑帶瘡者,繞腰生,此亦風濕搏于血氣所生。”認為該病發病的原因為外感風濕入里,與氣血相互搏結,皰疹形態如同束腰帶。?外科正宗?曰:“火丹者,發于肌膚之表干者色紅?！薄靶稳缭破?上起風粟,作癢發熱,此屬心、肝二經之火。”“濕者色多黃白,大小不等,流水作爛,又且多痛,此屬脾、肺二經濕熱。”綜上所述,蛇串瘡的病機主要為熱毒、風濕、血瘀相互搏結,并與心、肝、脾功能失調有關,其中與肝的關系較為密切。

關于刺絡拔罐的具體描述,最早出現在?黃帝內經?中,?靈樞·九針十二原?記載:“凡用針者,虛則實之,滿則泄之,菀陳則除之?！敝嗅t認為,經絡阻滯不通暢則會產生疼痛,而氣血運行通暢則疼痛消失,瘀血是產生疼痛的關鍵所在,放血療法可直接祛除血液中瘀滯的病理產物,達到暢通經脈、活血止痛的目的。刺絡拔罐法的作用機制也是目前研究的熱點,認為其作用機制與以下幾個方面有關:①加速皮損局部血液循環,改善循環障礙。研究表明,刺絡拔罐法能夠改善血小板的凝結狀態,降低血黏度,其機制可能是通過控制鈣離子濃度及血小板活化因子,同時使紅細胞表面的電荷產生變化,促使紅細胞的聚集性降低[12-14]。生理狀態下,血流模式是通過紅細胞不斷新陳代謝完成的,而病理狀態下人體微循環出現障礙,使血液瘀滯,刺絡拔罐法可直接刺激病灶,促進局部組織充血、水腫、吸收、再生,改善缺血、瘀滯血管的收縮痙攣等病理狀態,從而加速局部組織的微循環。②鎮靜止痛。從生理學角度解釋,當外界傷害性物質刺激機體時,機體本身能應激性釋放出某些特定的致痛物質[15],如鉀離子、氫離子、緩激肽等,上述物質作用于游離的神經末梢,產生痛覺。刺絡拔罐的治療目的就是將這些致痛物質通過放血的方式排出體外,同時利用火罐的負壓吸引力,促使局部組織周圍的血液流向病灶處,一定程度上稀釋致痛物質的濃度,減輕患者的痛覺。③調節機體免疫功能。研究顯示,刺絡拔罐法能對患者的免疫功能產生一定的影響,但其作用機制尚未明確。研究發現,選擇手十二井穴進行刺絡放血療法后,抑郁大鼠血漿中白細胞介素-1β、白細胞介素-6含量明顯降低,與百憂解組療效相當,可見刺絡拔罐療法可以通過調節免疫功能達到抗抑郁的作用[16]。

本研究考慮帶狀皰疹后遺神經痛具有疼痛難忍、遷延難愈的臨床特點,故提出在帶狀皰疹急性期對患者進行干預治療,根據證型的不同進行辨證論治,采用刺絡拔罐的治療方式直達病灶,祛邪外出,內外兼治。此外,刺絡拔罐法安全性較高,操作簡單,多數患者接受度高,發揮了中醫多層次、多方面治療疾病的優勢。當然,本研究也存在許多不足之處,如本研究屬于單中心臨床研究、入組病例數較少、缺少客觀指標等,下一步應多開展多中心臨床研究、增加病例數、增加客觀指標,進一步探討刺絡拔罐法治療急性期肝經郁熱型帶狀皰疹的機制。