深外側壁聯合內側壁眼眶減壓術治療甲狀腺相關性眼病

顧開明，陳小虎，代寶珠，趙 芹，代 艷

0引言

甲狀腺相關性眼病(thyroid associated ophthalmopathy，TAO)是一種主要累及眼眶球后脂肪組織和眼球外肌肉的疾病，免疫相關因素可能是引起該病的主要原因，其在成人眼眶部各種病變中發生概率最大[1]。眼眶減壓術可以通過減輕眼眶內壓力改善患者眼球突出等癥狀，是藥物及放射等治療無效時的首選治療方式。在既往的研究中，我們行眶脂肪減壓術也可以對TAO患者的眼突起到一定的矯正作用，但是對于突眼嚴重、患有甲狀腺相關眼病視神經病變以及暴露性角膜炎等嚴重并發癥的患者來說，眶脂肪減壓術存在一定的局限性，須進一步行眼眶減壓術治療。因此我們嘗試通過深外側壁聯合內側壁眼眶減壓術治療重度TAO患者，現報告如下。

1對象和方法

1.1對象2019-01/2020-05在我科住院的甲狀腺相關性眼病患者17例20眼。納入標準：(1)按照國際診斷標準確診為TAO的患者；(2)眼球突出度≥20mm；(3)甲狀腺相關眼病視神經病變(dysthyroid optic neuropathy，DON)引起患者視力下降，經過藥物及放射等治療視力無明顯改善；(4)按照診斷標準，確診并發有暴露性角膜炎者；(5)甲狀腺相關眼病活動度評分(CAS評分)<3分，甲狀腺功能正常3mo以上者；以上條件第1條及第5條必須同時滿足，第2、3、4條任意滿足一項即可。排除標準：(1)患眼曾有眶減壓或斜視矯正手術史；(2)CAS評分≥3分，甲狀腺功能未控制在正常范圍內。本研究納入對象視力為0.3～1.3(平均0.78±0.15)；眼球突出度20～29(平均23.75±2.55)mm；術前患者眼壓25.56±3.23mmHg(1mmHg=0.133kPa)。本研究通過醫院倫理委員會審核，所有病例均簽署知情同意書，符合《赫爾辛基宣言》。

1.2方法

1.2.1眼部檢查記錄患者術前、術后1、6mo的暴露性角膜炎恢復情況、最佳矯正視力[轉化為最小分辨角對數(LogMAR)視力]、眼球突出度和眼壓等。

1.2.2手術方法所有患者均在全身麻醉下行深外側壁聯合內側壁眼眶減壓術，手術均由同一主刀醫生實施。全身靜脈麻醉后消毒鋪巾，在患眼眼眶外側沿眼眶走形做弧形切口。電刀向深層逐層切開到達外側眶骨膜，剝離子剝離骨膜,上下分別達到顴額縫及眶下緣，內外側分別達到顴額縫和顴骨根部。使用耳科電鉆打磨顴骨眶部，眼球表面墊壓腦板，使用電鉆磨穿眶外側壁，磨出骨孔，上方邊緣超額顴縫，下方接近眶下裂，內側邊緣超過蝶額縫，外側保留眶緣，骨孔大小根據患者病情，按每增加1cm3骨性空間，眼球突出度減少0.8mm設計[2]。放置引流條，5-0線縫合皮膚切口。在患眼淚阜區做弧形切口，逐層分離至內側壁眶骨膜，切除篩板，使眼眶通過內側壁缺口處與篩竇腔相通，使眼眶內增生的過多脂肪通過開口處進入篩竇腔，8-0手術縫線縫合切口。妥布霉素地塞米松眼膏點眼，并用繃帶加壓包扎手術眼減少出血。術后1wk內每日早晨口服強的松40mg，以減輕炎癥和水腫反應，并同時服用硫糖鋁混懸液保護胃黏膜。

1.2.3隨訪情況及觀察指標術后前4wk每周定期隨訪，1mo以后遵醫囑不定期隨訪，最后納入研究患者至少隨訪6次，隨訪總時長大于6mo，每次隨訪觀察患者視力、眼壓、眼球突出度及暴露性角膜炎的恢復情況。根據角膜病變程度可將暴露性角膜炎分為以下0～5級[3]：0級：角膜及結膜無明顯異常；1級：角結膜上皮模糊干燥；2級：異常露出處結膜出現充血甚至結膜肥厚伴或不伴角膜上皮小片狀缺失；3級：角膜上皮小片狀缺失進一步發展相連為大面積缺失；4級：新生血管在角膜形成；5級：在原有病損上繼發感染并引起化膿性角膜潰瘍。療效評價標準可分為減輕、恢復和無效3種，若患者經手術治療后暴露性角膜炎分級降低(但不為0)則評定為減輕；治愈標準為經治療后患者病變評級為0；若治療后患者病變評級無變化甚至升高則為無效。

統計學分析：應用SPSS25.0軟件對數據進行分析處理。術前與術后各觀察時間點的視力、眼球突出度及眼壓比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

患者術前與術后外觀比較見圖1，術前與術后CT比較見圖2。

圖1 TAO患者雙眼手術前后外觀對比 A：術前；B：術后。

圖2 TAO患者左眼(箭頭示)手術前與術后1mo CT對比 A：術前；B：術后1mo。

2.1視力變化所納入研究的對象中，有DON 8例9眼，術前的視力0.3～1.3(平均0.78±0.15)，術后1mo 0.1～0.5(平均0.36±0.12)，與術前視力相比差異有統計學意義(P<0.01)，術后6mo 0.1～0.5(平均0.38±0.12)，術后1mo視力與術后6mo視力差異無統計學意義(P=0.594)。DON患者術前術后視力比較，差異具有統計學意義(F=36.344，P<0.01)，其余患者術前術后視力總體保持穩定，未出現術后視力下降。

2.2眼球突出度變化患者術前術后各時間眼球突出度比較，差異有統計學意義(F=135.799，P<0.01)。眼球突出度術前為20～29(平均23.75±2.55)mm，術后1mo回退為14～20(平均14.85±1.53)mm，與術前眼球突出度相比差異有統計學意義(P<0.01)，術后6mo進一步回退至13～18(平均14.60±1.64)mm，術后1mo左右患者的眼球突出度回退到相對穩定狀態，術后6mo與術后1mo眼球突出度無明顯變化，差異無統計學意義(P=0.658)。

2.3眼壓變化患者術前術后各時間眼壓比較，差異有統計學意義(F=89.707，P<0.01)。術前患者眼壓25.56±3.23mmHg，術后1mo患者眼壓為18.42±2.35mmHg，與術前相比差異有統計學意義(P<0.01)，術后6mo患者眼壓下降至15.82±2.57mmHg，較術后1mo相比差異有統計學意義(P<0.01)。

2.4手術對暴露性角膜炎的療效術前有暴露性角膜炎6例6眼，術后1mo有4眼好轉，2眼治愈；術后6mo 6眼全部治愈。

2.5術后并發癥患者17例術前均有不同眼位及不同程度的復視，經手術治療后在隨訪中觀察到患者的復視逐漸消失和好轉，12例患者至術后6mo復視完全消失，未出現新發復視或原有復視加重的情況。術后，除眼瞼水腫及結膜充血水腫以外，未出現其他嚴重并發癥。

3討論

甲狀腺相關性眼病是一種引起不同程度眼部形態和功能變化的眼眶疾病，不僅會引起患者外觀和容貌的改變，還可能因為壓迫癥狀引起患者視神經損傷從而造成患者視功能的損害，對患者的影響極大。目前TAO的發病機制復雜不清，一系列研究表明炎性細胞和細胞因子與TAO具有一定的關系[4]，炎癥細胞浸潤間質組織、眼眶脂肪和淚腺，糖胺聚糖在組織中大量堆積，內外直肌等控制眼球運動的肌肉纖維增生，進而導致眼眶內眼球、肌肉以及脂肪組織等擁擠以及眼眶內壓力增高[5]。由于眼眶的骨性結構，眼眶容積相對固定，長期的眼內容物增多和高眼壓狀態可能會使眼球突出，進而導致眼瞼退縮及暴露性角膜炎等一系列癥狀。部分患者眼內結構還會受到壓迫，約有3%～8%患者會出現眼部視神經受壓，稱為DON[6]。暴露性角膜炎及DON是威脅視力的TAO的嚴重并發癥，需要及早進行干預，當患者對放療或激素治療等保守治療不耐受時，眶減壓術是其唯一有效的治療方案[7]。

自1888年首次提出眶外側壁減壓術后，經過不斷地創新與改進，眶減壓術得到極大的發展，現有的術式有眶脂肪減壓術、單壁減壓術、多壁減壓術以及深外側壁減壓術等[8]。但由于眼眶解剖結構的復雜性以及該手術對于手術器械及醫生操作技巧要求較高，故也存在一定的風險[9]。既往，眶減壓術主要是針對DON和暴露性角膜炎等可能對患者視功能造成嚴重損害的TAO嚴重并發癥在保守治療無效時的主要治療方式，近年來，通過不斷地改進和探索，手術方式越來越成熟和多樣，技術越來越先進，并提倡一個患者一套方案，通過內鏡引導實現手術的微創化和可視化、通過計算機導航輔助實現手術的精準化和安全化[8]，從而降低了手術中的風險以及術后可能出現的并發癥并擴大了適應人群范圍，以為更多的患者減輕痛苦。

我們既往的研究是采用眶脂肪減壓，去除一定量球后脂肪以減輕TAO患眼眼球突出及眼內容物增多等癥狀[10]，按照切除1mL脂肪使眼球回退1cm設計，取得了良好的手術療效，手術之后眼球突出度減少2～4(平均2.4)mm。但是眶脂肪減壓在治療TAO患者嚴重突眼、DON和暴露性角膜炎等并發癥時，存在一定的局限性。本研究中，術前眼球突出度20～29(平均23.75±2.55)mm；術后1mo眼球突出度14～20(平均14.85±1.53)mm，術后6mo眼球突出度13～18(平均14.60±1.64)mm，眼球突出度在術后1mo左右回退到相對穩定狀態。這與張碩等[11]的研究結果基本吻合，深外側壁減壓術后使眼球突出度回退3.7±0.9mm，而患者眼眶內不同的炎癥程度是造成術后回退量不一的原因之一，由于本研究聯合了內側壁減壓，故而眼球回退的程度進一步增大，并且術后眼壓也明顯下降。本研究共20眼，既往有研究結果表示,不伴神經壓迫的TAO患者在眶減壓術后視力變化無統計學意義[9],本文作者在對患者視力進行統計學分析時發現結果與既往研究相符合，故研究結果只納入對于保守治療無效的DON患者，深外側壁聯合內側壁眶減壓術后，大大增加了眼眶容積，緩解了眼內容物對于眼部視神經的壓迫，明顯改善了患者的視力，所納入研究的對象中，有DON 8例9眼，術前的視力0.3～1.3(平均0.78±0.15)，術后1mo 0.1～0.5(平均0.36±0.12)，術后6mo 0.1～0.5(平均0.38±0.12)，這也與Fichter等[12]的研究結果相符合。手術對于暴露性角膜炎的治療也取得了良好的效果，在術后隨訪中，最后1例暴露性角膜炎患者在第6mo時恢復，即手術后納入研究的暴露性角膜炎病例全部治愈。

由于眼部血管神經較為豐富、眼眶解剖結構復雜，因此在眶減壓手術過程中若稍有不慎，損傷到眼部的血管、神經或其他結構則可能會引起相應的并發癥[13]。常見的眶減壓并發癥有術后口唇發麻、淚溢、眼球再次突出、雙眼不對稱、視力喪失等[14]。Ramesh等[15]在臨床中發現2例TAO患者眶減壓術后在手術所開的骨孔處出現了骨質的再生，并且會由于疾病的重新激活和眼眶中的炎性軟組織成分導致眼球的再度突出。這提示我們眶減壓術后眼球突出等問題仍然會有復發的可能，但目前在臨床中較為少見。復視是眶減壓術后最常見的并發癥，因為眶減壓術磨除了部分骨壁，釋放了眼眶內的壓力，導致眼眶內容物向外疝出，使得牽拉眼球的眼外肌力量不平衡，從而可能使原有的復視加重或者出現新發復視。下直肌是TAO最常累及的眼外肌[16]，Fabian等[17]發現眶內壁和下壁減壓后新發復視率可達33%。而下壁減壓后斜視及復視的發生率都較低[18]。而本研究采取深外側壁聯合內側壁的平衡減壓方式，不僅未出現新發復視或原有復視加重的情況，而且術后大部分患者的復視都可得到不同程度的緩解及減輕。術后患者均有不同程度的眼瞼水腫及結膜充血水腫，給予眼藥水點眼等對癥治療后，均已恢復，未出現視力下降、神經損傷等嚴重并發癥，表明采用深外側壁聯合內側壁眶減壓術治療嚴重TAO患者具有良好的安全性。

本研究表明，采用深外側壁聯合內側壁眶減壓術治療TAO是一種安全有效的治療方法，但該手術操作較為復雜，需要有經驗的手術醫師進行操作，并且針對不同患者的病情應采取個性化的手術設計，要密切關注有無術后并發癥的出現。本研究由于病例數及隨訪時間的限制，所以也存在一定的局限性和不足之處，有待今后在臨床工作中收集更多的病例，進行更長時間的觀察，進一步深入研究。