鞏膜扣帶術治療合并視網膜下增生的孔源性視網膜脫離的療效觀察

楊 瓊，魏文斌

0引言

孔源性視網膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment， RRD)是嚴重威脅視力的眼底病之一，發生率6.3/10000～17.9/10000[1]。鞏膜扣帶術(scleral buckling，SB)和玻璃體手術(pars plana vitrectomy， PPV)是治療RRD兩種主要術式，前者適用于不復雜的RRD，而對于復雜的RRD目前主要采用PPV術治療。增殖性玻璃體視網膜病變(proliferative vitreoretinopathy， PVR)是視網膜脫離后的自我創傷修復也是視網膜脫離手術失敗的主要原因，繼發的細胞遷徙和膠原纖維增殖引起視網膜內外表面的增殖膜形成，繼而收縮牽引形成視網膜皺褶甚至視網膜脫離[2-3]。因此對于PVR C級以上的病例，通常需要玻璃體手術剝除前膜解除牽拉增殖才能恢復視網膜的柔軟度。但臨床上還有一部分以視網膜下增生為主的視網膜脫離病例，雖然也是PVR的一種亞型，但部分病例是可以選擇SB治療，本文總結了一組相關病例，并分析其臨床特征及SB治療的有效性。

1對象和方法

1.1對象回顧性臨床分析研究，收集2016-10/2020-01就診于北京同仁醫院眼科的合并視網膜下增生的RRD患者54例54眼。所有患者治療前均簽署知情同意書，該研究方案得到北京同仁醫院倫理委員會的批準。納入標準：合并視網膜下增生且裂孔位于赤道前的孔源性視網膜脫離患者。排除標準：PVR C級以上且合并明顯視網膜表面增生的患者；屈光間質明顯混濁影響間接檢眼鏡使用者如明顯白內障、玻璃體積血等；裂孔位于赤道后；其他原因不適合扣帶術的患者。

1.2方法所有患者均行全身麻醉下SB復位視網膜，間接檢眼鏡下冷凍定位裂孔，根據個體情況選擇適當外加壓物，再結合冷凍、放液等操作復位視網膜。外加壓材料在本組患者均為硅膠帶，寬度分別為4.5mm(型號219)和2.5mm(型號240)，其中型號219用于外加壓封閉裂孔，型號240用于環扎。5-0不可吸收線縫合外加壓帶，放液采用尖刀片行全層鞏膜切開后，用刀片尖或1mL無菌針頭刺穿脈絡膜放液。術中選擇單純外加壓8眼(15%)，外加壓聯合環扎46眼(85%)。術中放液34眼(63%)，未放液20眼(37%)。對于術中未找到明確孔的3眼(6%)，將周邊可疑位置縫合外加壓并聯合環扎。隨訪時間5～39(平均19.17±11.15)mo。收集患者人口學資料、視網膜脫離范圍、裂孔位置數量、視網膜下增生位置及范圍、手術前后最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、視網膜復位情況及并發癥等。BCVA檢查采用國際標準視力表進行，統計時換算為最小分辨角對數(LogMAR)視力；數指、手動、光感分別對應1.7、2.0、2.3LogMAR單位。眼底檢查裂孔完全貼服于加壓嵴且無肉眼可見的視網膜下液為視網膜完全復位。視力較術前提升≥2行定義為視力提高。

統計學分析：采用SPSS 23.0統計軟件，用百分比描述分類數據，手術前后BCVA比較采用配對樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

納入患者54例54眼中男36例，女18例，年齡7～60(平均24.92±11.99)歲，所有患者一般資料見表1。

表1 納入患者一般資料及視網膜脫離情況

術后視網膜完全復位52眼(96%)(圖1)，其中術后1d完全復位31眼(57%)，末次隨訪時術后視網膜下液逐漸吸收至完全復位21眼(39%)；視網膜未復位2眼(4%)，1眼失敗原因是PVR(視網膜表面增生)，1眼為遺漏裂孔(SB術中未查到明確孔，PPV術中發現鼻側鋸齒緣附近小孔)，均行玻璃體手術后復位。

圖1 14歲男性視網膜復位前后對比圖 A：左眼陳舊RRD，視網膜下增生超過3個象限且同時累及赤道前和后，顳側周邊萎縮孔;B：SB術后1wk，視網膜基本復位，鼻側殘留部分視網膜下液，可見加壓嵴，孔在嵴上。

術前平均BCVA(LogMAR)為1.21±0.77，術后為0.61±0.40 ，手術前后BCVA比較差異有統計學意義(P<0.01)。術后47眼(87%)視力提高。

術中發生并發癥3眼(6%)，其中放液點出血至視網膜下2眼(4%)，放液點穿孔1眼(2%)，將放液點冷凍后放置于加壓嵴上，術中并發癥均未影響視網膜復位。術后發生并發癥1眼(2%)，為硅膠帶感染暴露，該例患者在術后14mo拆除硅膠帶，未影響復位。

3討論

文獻報道視網膜下增生在所有RRD相關的PVR中占47%[4-5]，而在不復雜的RRD中占3%～15.5%[6]。PVR作為評估視網膜脫離手術選擇的重要指標，有關PVR的分型也在發生變化，1983年視網膜學術委員會主要根據玻璃體及視網膜表面增生將其分為A、B、C、D四級，也是目前使用最廣泛的分級方法，但這種分型的局限是無法體現增生發生的具體位置形態等。在1991年又制定了新的PVR分型，將其分為A、B、C三級，其中將C級又分為前部及后部，并將增殖的位置和形態做了更詳細的描述，在這種分級中就包含了視網膜下增生并將其納入PVR C級中[7-8]。視網膜下增生和玻璃體視網膜表面的增生有所不同，通常是發生在較年輕的患者，玻璃體黏稠且沒有后脫離，較視網膜前膜更不容易形成收縮牽拉；視網膜下增殖也預示病程較長，是陳舊視網膜脫離的表現之一，通常裂孔都是以周邊萎縮孔為主。因為視網膜下增生并不都造成視網膜收縮皺褶，因此視網膜下增殖膜并不都需要手術剝除，文獻報道玻璃體切除術中僅有28%的視網膜下膜需要被剝除[4]，其余并不影響視網膜復位。鑒于以上原因，單純合并視網膜下增生而不伴有明顯視網膜表面增生的RRD多數是適合SB的，當外加壓將裂孔封閉后視網膜下液吸收，殘留的視網膜下增生不影響視網膜復位。

SB治療簡單的RRD的復位率在80%～90%[9-13]，合并視網膜下增生的RRD采用SB的報道不多，Ghasemi等[2]報道43例合并視網膜下增生的視網膜脫離行扣帶術成功率為88.7%；Zhou等[14]報道159例SB聯合眼內充氣治療復雜視網膜脫離成功率達91.82%，Wallyn等[15]報道SB治療20例合并孤立的視網膜下增生的視網膜脫離復位率95%。本組病例的52眼一次復位，復位率96%，分析原因可能包括：(1)本組病例平均年齡24.92±11.99歲，年輕患者為主，玻璃體較黏稠無明顯液化，裂孔以變性區內的萎縮孔為主多位于周邊部視網膜，雖然有15眼(28%)的多發裂孔甚至3眼(6%)未查到明確裂孔，但是裂孔的數量并不是影響SB成功的重要因素，裂孔位置是更重要的參考條件，裂孔過于靠后或者多發裂孔位于不同緯度難以通過一處加壓材料將所有裂孔完全封閉更容易導致SB手術失敗。(2)雖然所有患者均合并不同程度的視網膜下增生，但是并未形成明顯的視網膜收縮皺褶，裂孔封閉后，視網膜神經可以貼服于視網膜色素上皮；(3)46眼(85%)采取外加壓聯合環扎的術式，在本組病例里占主導術式，環扎的優勢是可以濃縮玻璃體部分緩解周邊部玻璃體視網膜的牽拉，減輕裂孔周圍的牽引力，比較適用于陳舊RRD。另外，本組34眼(63%)選擇了放液，剩余未放液病例均為液過淺或液靠后極放液困難的病例，對于視網膜脫離時間較長的病例，由于視網膜活動度略差且視網膜下液較黏稠不易吸收，建議盡量放液。本組病例術中及術后均未出現嚴重并發癥，手術安全性較好，在視網膜復位后，47眼(87%)視力得到改善。

總之，對于年輕患者合并視網膜下增生但不伴有視網膜表面增生的RRD，如果選擇PPV，術中可能需要取出視網膜下膜，這將增加手術操作難度及視網膜損傷，增加視網膜脈絡膜出血風險[16]，年輕患者玻璃體黏稠且無后脫離不容易清除干凈，填充物如硅油容易引起晶狀體混濁等并發癥，因此這部分病例可能SB不失為更優選擇。但是本組納入病例數不多，且是回顧性分析無對照組，選擇的病例有一定的共性可能導致分析結果的偏移，臨床上還是要結合患者病情及醫生手術經驗選擇最合適的術式。