飛秒激光輔助白內障手術對黃斑形態的影響

華 山，王 虎，謝秋霞，劉 斐

0引言

隨著眼科檢查、手術設備的高速發展，手術技巧不斷提高，人民群眾對于視功能的要求也逐漸從看得見向看得清，看得舒適轉化，白內障手術已逐漸轉變成屈光性手術,且越來越安全，并具可預測性。但常規超聲乳化白內障手術有可能會引起眼內的炎癥反應，也有可能會加重術前存在的眼底病變，或者引起新的問題。目前飛秒激光輔助白內障手術已經越來越多地應用于臨床，但是在飛秒激光輔助的手術過程中，負壓吸引環在固定眼球的同時，也會使眼內壓造成暫時性的波動，而這種改變是否對黃斑的結構和功能產生影響，目前國內文獻很少。本文針對飛秒激光輔助的白內障手術對黃斑形態學的影響，進一步評估飛秒白內障手術的安全性。

1對象和方法

1.1對象本研究為回顧性分析。選取2019-06/2020-05在東莞愛爾眼科醫院白內障診療中心就診，診斷為白內障并已行手術的患者。按照手術方式分為研究組和對照組，其中研究組為飛秒激光輔助超聲乳化手術的白內障患者38例38眼，對照組為傳統超聲乳化手術的白內障患者41例41眼。所有患者均了解手術風險并自愿簽署知情同意書，該研究方案經東莞愛爾眼科醫院倫理委員會批準。

1.1.1納入標準診斷為年齡相關性白內障患者；術前視力0.1～0.5；晶狀體核硬度Ⅱ～Ⅳ級(按Emery核硬度分級標準)。

1.1.2排除標準(1)糖尿病病史；(2)既往眼科手術史、葡萄膜炎、眼底病變、青光眼、高度近視等；(3)屈光介質混濁，影響光學相干斷層掃描圖像(OCT)報告讀片；(4)依從性差、未能按期隨訪的患者。

1.2方法所有患者均由同一名熟練白內障手術醫生完成，術中使用鹵素燈光源顯微鏡，文丘里泵超聲乳化儀，超聲乳化參數：超聲乳化能量30%～40%，最大負壓300mmHg，流量28mL/min，瓶高100cm，I/A參數：流量28mL/min，最大負壓400mmHg，瓶高90cm。手術過程順利，均植入一片式疏水性丙烯酸后房型非球面人工晶狀體。

1.2.1飛秒激光輔助白內障超聲乳化手術術前30min常規使用復方托吡卡胺滴眼液散瞳，雙氯酚酸鈉滴眼液點眼預防術中瞳孔縮小,鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉。囑患者平臥位，將軟性角膜接觸鏡放置接口處，吸除多余水分，安裝角膜接觸裝置,上開瞼器開瞼，調整好患者眼位,LenSx型飛秒激光系統的激光探頭降低至合適位置行對接操作,待角膜接觸裝置接觸角膜后激活抽吸功能,負壓啟動吸引固定眼球，利用弧形的接口壓平角膜，負壓上升至綠色安全區域；通過OCT實時顯示設定參數,定位晶狀體平面，啟動激光，用圓柱形掃描方式行直徑5.1mm前囊切開，激光發射范圍在前囊膜上下300μm。預劈核采用Chop模式，將晶狀體核碎裂為6個均等區域，再用激光制作角膜三平面自閉的主切口(2.8mm)和側切口(0.8mm)。所有激光操作均使用LenSx默認專用能量和點間距參數(圖1)。在飛秒激光處理過后,二次消毒鋪巾后上開瞼器開瞼，專用切口分離器打開密閉的角膜切口,向前房注入黏彈劑，完整取出5.1mm前囊膜，行水分離和分層，以“搖滾式”釋放部分囊袋內氣泡，利用極少量超聲乳化能量情況下，將晶狀體逐一吸除，后續常規抽吸皮質和植入人工晶狀體，水密切口。

圖1 飛秒激光控制系統圖和實時OCT掃描圖，可觀察囊膜切開、預劈核、角膜切口過程。

1.2.2傳統白內障超聲乳化手術術前用藥同研究組。常規消毒鋪巾，鹽酸丙美卡因表面麻醉，做10∶00位2.8mm透明角膜主切口，2∶00位0.9mm側切口，黏彈劑填充前房，連續環形撕囊約5.1mm，水分離及分層，用攔截水平/垂直劈核技術超聲乳化白內障，后續常規抽吸皮質和植入人工晶狀體，水密切口。術中及術后均未出現嚴重并發癥。裂隙燈檢查：術后第1d前房深淺正常，房水細胞0～1級，1wk時所有患者房水細胞0級，房水閃輝陰性。2wk內所有患者均使用妥布霉素地塞米松滴眼液、左氧氟沙星滴眼液，每天4次；術后3～4wk使用雙氯芬酸鈉和玻璃酸鈉滴眼液。

1.2.3檢查方法使用國際標準視力表檢查手術前后視力，再換算成LogMAR視力記錄;采用CT-1型非接觸眼壓計檢查眼壓;散大瞳孔后,使用SL-2G裂隙燈顯微鏡觀察眼前節情況、人工晶狀體的居中情況。使用OCT的共焦激光成像技術，收集術前1d，術后1wk，1mo的黃斑小凹厚度、以黃斑中心小凹為中心的同軸3個區域：黃斑中心小凹區(CSMT：半徑為0.5mm)、內環區(半徑外1.5mm)、外環區(半徑外3.0mm)3個區域的視網膜厚度，其中視網膜厚度為系統自動生成的內界膜層到視網膜色素上皮層之間的距離，內外環區被劃分為上、下、鼻、顳4個象限，并計算出內環區和外環區平均視網膜厚度(ART)。

2結果

2.1一般資料研究組38例38眼，男21例(55%)，女17例(45%)，年齡51～79歲，術前視力0.1～0.5，眼內壓9.3～20.5mmHg；核硬度Ⅱ～Ⅳ級，等效球鏡-3.0～3.0D,眼軸長度：21.95～25.14mm,手術超聲乳化時間1.8～13s，有效超聲乳化能量2%～14%。對照組41例41眼，男19例(46%)，女22例(54%)，年齡43～79歲，術前視力0.1～0.5，眼內壓9.0～19.3mmHg；核硬度Ⅱ～Ⅳ級；等效球鏡-2.75～+2.75D，眼軸長度：22.29～25.67mm,手術超聲乳化時間1.1～17.8s，超聲乳化能量2%～13%，研究組和對照組的基本資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05,表1)。

表1 研究組和對照組白內障患者基本情況

2.2術前術后不同時間視網膜厚度變化術前1d，術后1wk，1mo，研究組和對照組黃斑小凹厚度、小凹區厚度、外環區厚度比較，差異均無統計學意義(黃斑小凹：F組間=0.057，P組間=0.813；F時間=2.509，P時間=0.098；F組間×時間=0.069，P組間×時間=0.852；小凹區：F組間=0.049，P組間=0.679；F時間=3.138，P時間=0.177；F組間×時間=0.071，P組間×時間=0.903；外環區：F組間=4.726，P組間=0.056；F時間=2.111，P時間=0.128；F組間×時間=2.550，P組間×時間=0.119)，見表2。研究組和對照組在術后1wk，1mo時，黃斑小凹厚度、小凹區厚度、外環區厚度較術前差異無統計學意義(均P>0.05)。術前1d，術后1wk，1mo，兩組內環區黃斑厚度比較，差異有統計學意義(P<0.001)。其中研究組術后1wk內環區黃斑厚度較術前輕度增加，但差異無統計學意義(P=0.057)，術后1mo較術前和術后1wk均明顯增加，差異有統計學意義(均P<0.001)。對照組術后1wk，1mo均較術前明顯增加，差異均有統計學意義(P<0.01),術后1mo較1wk仍輕度增加，差異有統計學意義(P=0.017)。

表2 OCT測量的兩組白內障患者術前、術后1wk，1mo視網膜厚度值

2.3內環區組間比較術后1wk內環區黃斑厚度對照組明顯高于研究組，差異有統計學意義(t=6.233，P=0.017)；術后1mo內環區黃斑厚度仍略高于研究組，差異有統計學意義(t=7.055，P=0.012)。

3討論

白內障手術是目前提高視力最為顯著的內眼手術，尤其是術眼正常的黃斑結構和功能是術后獲得良好視力的必備條件。無論白內障手術中是否出現并發癥，術后都有可能出現黃斑囊樣水腫或增厚的情況，從而影響術后視功能的恢復。國內外研究[1-2]提出：可能因虹膜損傷、術后炎癥介質、前列腺素等物質的釋放導致血-視網膜屏障破壞使得液體在細胞外的視網膜間隙累積,加之白內障患者多為中老年人，玻璃體存在不同程度的后脫離，眼后段空間變大，可能玻璃體牽拉黃斑，從而導致了視網膜內的囊腫形成或增厚，若術前已經存在視網膜疾病(如糖尿病性、視網膜血管阻塞引起的黃斑水腫)，術后發生Irvine-Gass綜合征的幾率更高。

飛秒激光輔助超聲乳化白內障手術以其超微創、高精準的獨特優勢越來越受到臨床醫生的青睞。在飛秒激光對接過程中，采用真空系統負壓吸引固定患者眼球，短時間眼壓升高約20～25mmHg，之后利用“光爆破”原理作用于目標組織,而飛秒激光白內障手術的目標組織不同于屈光手術，其包括晶狀體、晶狀體前囊膜和角膜，因此激光能量傳輸最深約9mm，最大脈沖能量約4～5μJ?，F關于飛秒激光輔助白內障手術與黃斑形態之間的文獻較少，可能與白內障術后的亞臨床黃斑水腫或增厚較為隱匿有關。既往檢測白內障術后的黃斑水腫/增厚的手段主要是裂隙燈下前置鏡和眼底血管熒光造影(FFA)[3-4]，但前置鏡受制于屈光介質的遮擋，檢出率偏低，而FFA檢出率雖較高，但對于早期病變的敏感性仍偏低，且眼底血管造影為有創性檢查，并不適合伴有全身基礎性疾病或造影劑過敏的患者，故很難在臨床上普及開展。本研究運用新型的OCT，采用非侵入性共焦激光成像技術，對視網膜的橫斷面成像,可直接觀察黃斑區微小的形態學改變，利用軟件自動分析黃斑中心凹和周圍半徑約1.5mm和3mm內外環區域的視網膜厚度,分辨率和對比度非常高[5]。本研究發現，在經歷飛秒負壓上升以及激光發射過程之后，研究組和對照組術后1wk，1mo黃斑小凹、小凹區厚度均無明顯變化，與國外Ecsedy等[6]研究結果基本一致?？紤]為白內障術后的黃斑水腫或者增厚大多與血-視網膜屏障通透性增強，毛細血管滲漏有關，而黃斑中心區域為無血管區，故手術前后變化不明顯。

國外Biro等[7]和Jagow等[8]報道，常規超聲乳化手術術后的亞臨床黃斑水腫在術后1wk，1mo持續增加，本研究顯示對照組術后1wk，1mo內環區域視網膜厚度較術前明顯增加，與之前研究結果部分相似。而研究組在術后早期(1wk)時，內外環區視網膜厚度較術前變化不大，反而到術后1mo內環區視網膜厚度較前有所增加，一方面基本排除飛秒激光定位期間負壓吸引以及脈沖能量對黃斑的影響，另一方面由于飛秒激光輔助進行撕囊和預劈核，使后續前房操作的時間以及超聲乳化能量減少[5]，從而術后早期黃斑厚度無明顯變化；另一方面研究中發現遲發性黃斑增厚，推測可能與眼內組織和前列腺素、細胞因子等炎癥介質釋放及調控引起的亞臨床炎癥有關[9]。

兩組術后出現黃斑增厚多發生在內環區，即距離中心凹約1.5mm半徑區域，而外環區均無明顯變化，我們認為該種情況可能與毛細血管網的分布有關，內環區更易受到血-視網膜屏障破壞的影響，但這缺乏進一步組織病理學的證實。國外Nagy等[10]專家認為相對黃斑的影響而言，飛秒激光和常規白內障手術的安全性稍微有所差別，飛秒激光輔助的白內障手術術后炎癥更少。就本研究來看，兩種手術方式的安全性是基本一致的，傳統超聲乳化手術對黃斑的影響更明顯發生于術后早期，而飛秒輔助白內障手術對黃斑的影響更遲一些。鑒于二者術后發生黃斑水腫/增厚的原理可能不同，包括飛秒激光光爆破原理、激光對視網膜毒性反應，接下來工作需進一步擴大樣本量，完善納入和排除患者標準，將不同區域視網膜厚度進一步分層，必要時可結合OCTA檢查，詳細了解黃斑水腫/增厚具體發生位置以及術后黃斑區域視網膜脈絡膜血流信息，從多角度評估飛秒激光白內障手術的安全性，更有利于指導臨床上不同的白內障患者選擇合適的手術方式，尤其是合并糖尿病或陳舊性葡萄膜炎的患者。